Saúde
Um argumento comum de quem ancorou no paradigma dietético actual contra as dietas low-carb é que estas não estão suficientemente testadas.Mas isso não é inteiramente verdade. Infelizmente, as dificuldades de financiamento destes ensaios impossibilitam experiências de longa duração. O estudo recente mais longo que conheço não ultrapassou os 18 meses e a maioria não dura mais de 1 ano. Mas na última década foram realizados vários ensaios que comparam dietas restritas em hidratos de carbono com o regime Ocidental e outras dietas populares. Um deles foi liderado pelo professor Christopher Gardner da Universidade de Stanford, o A TO Z study. Os resultados foram publicados em 2007 no Journal of the American Medical Association. Nada fáceis de digerir para um investigador rendido ao vegetarianismo há mais de 20 anos.
É verdade que os estudos alargados dedicados a esta temática se contam pelos dedos das nossas mãos. Mas é igualmente verdade que os resultados têm sido muito consistentes: as dietas low-carb são tão ou mais eficazes para perda de peso e têm um efeito benéfico muito superior aos regimes hipocalóricos comuns na tensão arterial, triglicéridos e HDL . Uma observação aparentemente preocupante seria o aumento dos níveis de LDL, mas infundada pela menor aterogenicidade destas lipoproteínas quando os triglicéridos são reduzidos. Já lá iremos...
Christopher Gardner conseguiu a proeza de convencer instituições públicas a financiar o seu projecto, num valor que rondou os 1.5 milhões de euros. O interesse em suportar este tipo de estudos é limitado. Para as autoridades de saúde, estes regimes alimentares são considerados fad diets, efémeros e que rapidamente passam de moda. Corre-se o risco de o interesse desvanecer quando os resultados de tal ensaio estiverem prontos para publicação, o que pode levar vários anos. Mas um facto é que algumas destas dietas já são bestsellers há décadas e o interesse mantêm-se vivo e cada vez mais aceso.
O acrónimo A TO Z significa “Atkins, Traditional, Ornish, Zone”, as quatro dietas selecionadas para este estudo. Três dietas populares publicadas em livro e um regime que vai de encontro às directivas nacionais (dos EUA no caso). Segue-se uma breve descrição de cada:
A dieta de Atkins: um regime low-carb subejamente conhecido em que o consumo de hidratos de carbono está limitado a 20 g/dia durante o período de indução (2 a 3 meses), após o qual é mantido com 50 g/dia ou menos. A proteína e gordura pode ser consumida ad libitum. Não existem quaisquer restrições ao valor calórico e não são feitas recomendações para exercício físico.
LEARN (tradicional): o programa LEARN (Life-style, Exercise, Attitudes, Relationships and Nutrition) vai ao encontro das recomendações nutricionais comuns, O grupo foi encorajado a consumir 55-60% de hidratos de carbono, 30% ou menos de gordura (menos de 10% de gordura saturada) e 15% de proteína. O exercício físico regular é uma componente importante do programa. O valor energético da dieta é controlado.
A dieta Ornish: talvez a menos conhecida neste lado do Atlântico. É uma dieta em que a principal recomendação é limitar o consumo de gordura total a 10% das calorias. Não existe uma restrição calórica e as pessoas são aconselhadas a meditar com frequência.
A dieta Zone: a dieta Zone pressupõe um rácio de macronutrientes de 40:30:30 para os hidratos de carbono, gordura e proteína respectivamente. Tal como em LEARN, trata-se de um regime hipocalórico mas em que os hidratos têm uma menor importância relativa em favor da proteína.
Todos os quatro programas estão publicados em livro, o que facilita a sua aprendizagem por parte de quem a eles se sujeita. No estudo de Gardner, este aspecto ecológico foi explorado com mestria. Uma nutricionista dirigia aulas semanais onde os livros eram dissecados de forma a clarificar todos os aspectos da respectiva dieta. Em vez de fornecer programas alimentares pré-estabelecidos e rígidos, pretendeu-se simular as condições reais, em que uma pessoa compra o livro e começa a sua dieta, embora tenha sido assegurado o acompanhamento por parte de um nutricionista creditado. A alimentação durante o período da intervenção foi monitorizada regularmente através de entrevista telefónica e auto-relato por parte de cada participante.
Os participantes foram recrutados da comunidade local através de anúncios. As mulheres com idades compreendidas entre os 25 e os 50 anos e ainda em período fértil foram convidadas a integrar o estudo desde que o seu BMI fosse de 27-40 e o peso estivesse estável há pelo menos dois meses. Eram mulheres saudáveis que não sofriam de doenças como hipertensão, diabetes, doenças cardiovasculares, renais ou hepáticas, cancro, hipertiróidismo, entre outras.
Comparativamente a outros estudos similares, a amostra do A TO Z é grande, com 311 indivíduos aceites. Destes, 77 foram alocados para a dieta de Atkins, 79 para a Zone, 79 para o programa LEARN e 76 para a dieta Zone. Apesar de não serem núimeros impressionantes, é o melhor que se tem conseguido dadas as limitações inerentes a este tipo de ensaios.
O ensaio teve a duração de 12 meses, com avaliações iniciais, aos 2 meses, 6 meses e 12 meses. Para além de várias medidas antropométricas, foram quantificados alguns paramentos metabólicos, nomeadamente o LDL-C, HDL-C, triglicéridos, insulina, glicose em jejum e tensão arterial.
Um resultado que dá particular relevo a este ensaio foi a elevada taxa de retenção (80%), ou seja, o elevado número de pessoas que levaram o programa até ao fim. Noutros trabalhos, as desistências e desvios ao protocolo têm sido um grande problema. Não é fácil manter as pessoas num determinado regime durante muito tempo, especialmente quando lhes é pedida uma participação activa e relato da sua progressão. Somos indisciplinados por natureza. As taxas de retenção foram as seguintes:
Isto é um resultado por si só. Note que a proporção de pessoas que se manteve 12 meses no regime de Atkins foi superior a qualquer outro. Será uma dieta mais fácil de seguir? Os resultados serão mais motivadores? Apesar de muitos referirem que estes regimes low-carb extremos são insustentáveis a longo prazo, eu discordo. Os seus princípios são claros e fáceis de assimilar. O facto de não haver qualquer restrição quanto ao valor energético ajuda a simplificar a dieta já que o controlo das porções é uma das maiores dificuldades de quem segue dietas hipocalóricas. O que será mais fácil de entender e prático: pode comer quanto quiser do alimento X e Y ou pode comer todos os alimentos mas numa quantidade que somada não ultrapasse as Z calorias e uma determinada proporção de macronutrientes? A resposta parece-me óbvia.
Mas passemos às variáveis analisadas no A TO Z, sendo a perda de peso a que maior interesse desperta indubitavelmente. Ao final dos 12 meses, o grupo na dieta de Atkins tinha perdido 4.7 Kg, no programa LEARN 2.6 Kg, na dieta Ornish 2.2 Kg e em Zone 1.6 Kg. O gráfico seguinte ilustra a variação do peso corporal durante toda a intervenção para os 4 regimes testados.
A este nível, os resultados foram modestos mas é interessante verificar que a dieta de Atkins superou a concorrência. Mesmo assim, as diferenças apenas atingem significância estatística quando comparada à Zone, o regime com menor sucesso. Note também a tendência de recuparação do peso que se verifica após 6 meses de dieta, um fenómeno muito comum e familiar a quem acompanha estes trabalhos. O sucesso de qualquer dieta que fuja aos comportamentos habituais é limitado a longo prazo. As pessoas retornam aos hábitos antigos e o corpo é resiliente aos desvios do estado basal.
Mas poderá a justificação para estes resultados residir apenas no valor energético da dieta? Ao que parece, as pessoas na dieta de Atkins parecem reduzir naturalmente o seu aporte calórico sem qualquer recomendação nesse sentido. A tabela seguinte representa o valor energético das diferentes dietas a cada checkpoint.
Ao que parece, todos os grupos reduziram a ingestão calórica, mesmo quando apenas os programas LEARN e Zone recomendam nesse sentido. A redução foi maior aos dois meses, com uma tendência crescente a partir desse ponto. Mais uma vez fica bem patente um retorno à situação inicial. Mas considerando todo o período da intervenção, o grupo em Atkins reduziu o ingesto calórico em apenas 15% contra os 20% da Zone, 14% do LEARN e os 19% da dieta Ornish. Curiosamente, os regimes com maior sucesso (Atkins e LEARN) foram os que verificaram uma menor redução energética. Portanto, as diferenças não parecem ser explicadas pelo teor calórico das intervenções.
Existe também o mito de que as dietas cetogénicas são eficazes a curto-prazo porque se elimina muita água na fase inicial e grande parte da massa que se perde é músculo. No entanto, Gardner observou que ao fim de 12 meses os indivíduos na dieta de Atkins perderam a maior percentagem de gordura, - 2.9%, contra os -1.3% na Zone, -1.0% no programa LEARN e -1.5% na dieta Ornish. Nota algo curioso nestes resultados, para além de a maior perda de gordura se ter dado na dieta mais rica em gordura? Repare que a dieta com o menor decréscimo na % de gordura corporal foi a LEARN, a segunda mais eficaz na perda de massa corporal. Este programa pressupõe actividade física aeróbica regular e, ao que parece, promoveu um maior sacrifício de massa muscular do que outros regimes que não recomendam um aumento da actividade física.
Mas é em relação aos parâmetros metabólicos que este estudo se torna interessante e os resultados deixaram muita gente de boquiaberta. Não porque sejam novidade, mas pelo crédito que foram obrigados a dar a este trabalho. A tabela seguinte descreve as variações em relação aos níveis basais de cada parâmetro.
Deixemos o LDL para o fim porque há muito mais a dizer. Quanto ao HDL, observamos que a dieta de Atkins teve os melhores resultados, com um aumento médio de 4.9 mg/dL ao fim de 12 meses. O programa LEARN foi o segundo mais eficaz, provavelmente devido ao efeito positivo do exercício neste parâmetro particular.
Em relação aos triglicéridos, a dieta Atkins foi a mais favorável com um decréscimo de 19.3 mg/dL após 1 ano de intervenção. Os regimes LEARN e Ornish obtiveram resultados muito próximos e a dieta Zone teve o pior desempenho.
A equipa quantificou também todo o colesterol que não é HDL, ou seja, todo o que não é “bom colesterol”. Aqui a dieta Ornish teve o melhor resultado, seguida de perto pela Atkins. Convém salientar que este não é um marcador que possa ser muito valorizado porque o decréscimo ignora o aumento relativo do HDL-C.
Quanto aos níveis de insulina em jejum, a Atkins e a LEARN partilham o topo do pódio, seguidas de muito perto pela Zone. A dieta Ornish não melhorou este parâmetro. Em relação à glicemia de jejum, a dieta de Atkins mantém-se como líder, seguida agora pela Zone e não pelo programa LEARN. O teor em hidratos de carbono é superior nesta última, o que poderá explicar parcialmente estes valores. No entanto, este resultado pode parecer paradoxal se tivermos em conta que a redução na insulinémia foi superior na LEARN em relação à Zone. Talvez estejamos perante um efeito específico do exercício na insulina mas este estudo não é o ideal para responder a esta questão, nem o pretende fazer. De qualquer forma, convém lembrar que apesar destas flutuações os parâmetros continuam abaixo do cut-off de risco.
E relativamente à tensão arterial? Qual dos regimes terá tido a melhor performance? Acertou… foi a dieta de Atkins. Aqui os resultados não deixam sombra para dúvidas. A redução da tensão arterial sistólica e diastólica mais que duplica o resultado obtido pelo segundo melhor, a dieta Zone. Como é isto possível? Quem conhece a dieta de Atkins sabe o tipo de alimentos que são consumidos, tipicamente ricos em sal. O sal não é a principal causa da hipertensão? Nem por isso. A insulina actua aumentando a reabsorção de sódio nos rins, impedindo a sua excreção na urina. Mas como vimos anteriormente, a variação nos níveis em jejum desta hormona não diferiram substancialmente entre as dietas, à excepção da Ornish. A redução acentuada da pressão arterial será devida a uma menor activação simpatética? A hipovolémia, devido à maior excreção de sais? Uma questão que fica em aberto.
E agora voltamos às partículas LDL, também conhecidas como “o mau colesterol”. Arrepiante! A dieta de Atkins parece ser a única que afecta adversamente este parâmetro. Será mesmo? É já consensual (ou deveria ser) que nem todas as partículas LDL têm o mesmo potencial aterogénico. As partículas mais pequenas e densas, as sdLDL, são particularmente nefastas e parecem ser um melhor indicador de risco do que outros parâmetros relacionados com a colesteremia. É bem sabido que uma dieta rica em hidratos de carbono altera o padrão destas lipoproteínas e aumenta a proporção de partículas sdLDL. Os triglicéridos estão relacionados de forma inversa com o tamanho e densidade das LDL. A trigliceridémia correlaciona-se com o teor em hidratos de carbono numa dieta. Não se trata apenas de uma generalização, mas eu próprio consegui estabelecer essa relação com os dados deste estudo quando expressei os hidratos de carbono em quantidade total.
Seria bastante interessante saber o padrão das LDL para que realmente fosse possível avaliar o risco (se algum) da dieta de Atkins. Infelizmente esses dados não nos são fornecidos. No entanto, existe uma forma indirecta através do cálculo de um indicador validado por Dobiasova e Frohlich, o Índice Aterogénico do Plasma (AIP).
O fundamento deste indicador assenta na taxa de esterificação do colesterol pela enzima LCAT, uma reacção que se correlaciona com o tamanho das lipoproteínas e trigliceridémia. Para mais detalhes veja as referências no final do texto. Eu utilizei este índice na minha tese de mestrado com algum sucesso. Foi o único indicador multivariado que se mostrou associado à doença coronária. Uma vez que é um índice validado para o tamanho das lipoproteínas, decidi testá-lo aqui também. Os valores calculados estão representados na tabela seguinte.
O AIP é um índice elegante com a vantagem de variar entre valores positivos e negativos. O zero corresponde a um diâmetro de LDL de aproximadamente 25.5 nm, um tamanho usado como cut-off de risco em alguns estudos. A epidemiologia estabelece 3 níveis de risco: baixo <0.11, intermédio 0.11-0.21 e elevado >0.21. De um modo genérico, o risco aumenta quanto mais elevado o AIP. Ora, como podemos ver, a dieta de Atkins é imbatível e apesar de aumentar os níveis totais de LDL, o risco aterogénico é o menor entre os 4 regimes (é o que apresenta os valores mais negativos).
Portanto, as LDL tornam-se maiores e mais “flutuantes” no regime de Atkins, logo representam um menor risco cardiovascular. Mais dificilmente passam para o espaço subendotelial e são oxidadas. Se a quantidade de hidratos de carbono está relacionada com os triglicéridos, é natural que também o esteja com o AIP. Fiz esses cáluculos e de facto parece possível prever o AIP através da proporção de hidratos de carbono na dieta de Atkins.
Mas neste caso temos uma variável secundária, o valor energético. Mas expressando os hidratos de carbono em quantidade total, o coeficiente de correlação parece ser ainda mais elevado.
O AIP é um logaritmo e portanto o melhor fit à curva não é linear. Segundo estes dados, quanto menor o teor em hidratos de carbono (na dieta de Atkins), menor a aterogenicidade das partículas LDL, embora o seu nível global aumente.
Atkins, Atkins, Atkins… bateu todos os outros regimes na melhoria do HDL-C, triglicéridos e tensão arterial. O Dr. Christopher Gardner chama-lhe uma “bitter pill” para um vegetariano veterano que foi obrigado a questionar as suas próprias convicções. De facto, se há alguém insuspeito para conduzir um ensaio destes é Gardner, um homem com enormes preconceitos em relação aos regimes low-carb.
Falamos em dietas low-carb e low-fat, mas esquecemos um factor de uma importância colossal: a proteína. Na verdade, estes efeitos positivos que se verificaram principalmente na dieta de Atkins foram já relatados em regimes hiperproteicos. A proteína tem também um efeito saciante superior a qualquer outro macronutriente e um maior potencial termogénico. Há quem atribua os benefícios evidentes da dieta de Atkins ao maior consumo de proteína, algo que também poderá ter acontecido neste estudo.
O ensaio de Gardner é lembrado recorrentemente entre os defensores das dietas cetogénicas, e engavetado por quem se mantém fiel aos regimes muito ricos em hidratos de carbono. E um dos advogados da dieta de Atkins é o Gary Taubes, um famoso e controverso jornalista que dedicou a sua vida a este debate. No seu livro “Why we get fat (and what to do about it)”, Gary descreve o ensaio de Gardner como um ponto a seu favor. Mas será mesmo?
Não será possível passar aqui por toda a informação que Taubes oferece nas suas obras. Recomendo a sua leitura, com o espírito crítico necessário para separar a informação do “wishfull thinking” e algum facciosismo. Taubes defende um regime muito restrito em hidratos de carbono, semelhante à dieta de Atkins. Fala-nos da impossibilidade de perder gordura quando os níveis de insulina estão elevados. Dos efeitos nefastos dos hidratos de carbono na lipidémia e stress oxidativo. Da cetogénese como uma forma superior de gerar energia. Ele próprio segue um regime praticamente isento de fontes de glícidos, publicando com orgulho os resultados das suas análises no blogue que escreve. O confronto entre Gary Taubes e o Dr. Oz é uma novela que se vai arrastando mas que vale a pena seguir na blogosfera.
Para Taubes, o ensaio de Gardner é uma prova cabal (entre tantas que o autor cita) da superioridade do seu regime relativamente às recomendações tradicionais. O grupo na dieta de Atkins, cetogénica por definição, obteve melhores resultados tanto na perda de peso como na melhoria dos ditos factores de risco. Mas a questão que eu coloco é: estariam as pessoas mesmo a seguir a dieta de Atkins?
Esta pergunta tem sido varrida para baixo do tapete e Taubes nem toca no assunto. Como já tive oportunidade de dizer aqui no blogue, para que o organismo entre em cetose é necessário restringir severamente a quantidade de hidratos de carbono consumidos. Atkins recomenda um período de “indução” com 20 g/dia e uma fase de manutenção com até 50 g/dia. Estamos a falar de hidratos de carbono totais, venham eles da alface ou do queijo. Até um consumo excessivo de proteína pode comprometer a produção de corpos cetónicos através da gluconeogénese. Quantidades mínimas de insulina são capazes de bloquear totalmente o processo e transformar um organismo “queimador de gordura” em “queimador de músculo”.
Construí os gráficos seguintes que representam a proporção dos três macronutrientes nas 4 dietas para cada checkpoint.
Infelizmente não me parecem tão elucidativos quanto desejava. Talvez seja preferível representar os dados em plots individuais.
Como podemos observar, os 4 grupos partiram de uma base semelhante que difere muito pouco das características do programa LEARN. Na verdade, as únicas mudanças com este regime foram a introdução do exercício físico e a restrição calórica. Mas olhe com atenção redobrada para o gráfico correspondente à dieta de Atkins. O grupo partiu de um consumo basal de hidratos de carbono na ordem dos 45.6%. Ao 2º mês o consumo decresceu até aos 17.7%, subindo para 29.5% após 6 meses. No final da intervenção, o grupo já consumia 34.5% da energia como hidratos de carbono. Fazendo um pequeno cálculo, isto dá 140 g de hidratos de carbono por dia, 3 vezes mais do que o permitido na dieta de Atkins e o suficiente para impossibilitar qualquer cetose. Mesmo ao 2º mês, o grupo estava a ingerir mais de 60 g/dia, em pleno período de indução. E estes valores estão subestimados! Um fenómeno recorrente neste tipo de estudos é o erro por defeito no relato do consumo alimentar. A única esperança dos investigadores é que todos o façam e sejam consistentes a fazê-lo, de forma a que isso não comprometa as diferenças entre os grupos. Se considerar-mos que o valor energético real é superior ao relatado (e o próprio Dr. Gardner está certo que o é), o consumo de hidratos de carbono foi muito superior ao máximo permitido para que a cetose seja biologicamente possível.
Não era uma dieta de Atkins. Não era uma dieta de Taubes (ele próprio faz umas considerações discretas acerca do "regime ideal"). O grupo não estava em cetose. Era apenas uma dieta low-carb. Os benefícios observados não se deveram aos princípios rígidos de Atkins, nem à cetogénese. Se olhar atentamente para a variação dos parâmetros metabólicos e antropométricos com o tempo, é fácil constatar que a curva toma a forma de “U”. A variação em relação ao estado inicial é maior ao 2º e 6º mês, verificando-se uma tendência de retorno aos valores base a partir daí. Se fizer o mesmo exercício com os gráficos da proporção de macronutrientes, verifica também que a dieta tende a igualar a que era seguida antes da intervenção. Os benefícios diluem-se em paralelo ao relaxamento na dieta.
E interessante analisar também a evolução do consumo de proteína nas várias dietas. Os resultados mais significativos obtidos com a dieta de Atkins foram ao 2º e 6º mês. Esse período foi também quando a importância relativa da proteína se destacou em relação aos outros regimes. Ao fim de 1 ano, a % de energia proveniente da proteína difere muito pouco entre os regimes e da situação inicial. Mas não me parece que o aumento da ingestão de proteína explique por si só os benefícios observados.
Exactamente o mesmo se passa com o valor energético da dieta. A partir do 2º mês, todas as 4 dietas sem excepção verificam um aumento das calorias. A evolução leva a crer que se a experiência tivesse mais alguns meses as pessoas voltariam à dieta que tinham inicialmente e recuperariam o peso. Sublinho que os valores absolutos relatados não são para levar à letra. Estão claramente subestimados. Apenas as variações inter e entre-grupos podem ser comparadas.
Mas o que pode parecer uma fraqueza do estudo é na verdade a sua maior força. Não é um ensaio interventivo altamente controlado, mas um estudo ecológico que reproduz a situação real em que uma pessoa vai à livraria, compra o livro, e segue a dieta. E os resultados estão em concordância com o que é mais comum acontecer. As pessoas retornam aos seus hábitos antigos após um hype inicial e um curto período em que se mantêm fiéis a um regime particular.
Mas o que eu queria mesmo sublinhar é que este trabalho não suporta o regime de Atkins, tal como se tem feito crer. Taubes ignora ou “esquece” o pormenor aborrecido de que não houve cetose, não houve uma dieta de Atkins. Tratou-se apenas de um regime low-carb. Infelizmente nada nos é dito em relação aos alimentos ingeridos e seria interessante poder fazer também uma comparação a esse nível.
O estudo A TO Z é único e muito informativo. Christopher Gardner fez um trabalho notável e espero que a “bitter pill” não tenha custado muito a engolir. Apesar de tudo, as dietas low-carb (ou hiperproteícas?) mostram mais uma vez a sua superioridade e torna-se cada vez mais difícil negar a montanha de dados que apontam nesse sentido. Mas muitas “bitter pills” terão de ser engolidas até que se abandone o paradigma actual da nutrição cujo resultado está à vista.
Há mais uma pergunta a que o A TO Z ajuda a responder: os benefícios das dietas low-carb são para todos? Toda a gente pode beneficiar delas? A resposta fica para um próximo artigo que prometo escrever em breve…
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Gardner CD, Kiazand A, et al. (2007). Comparison of the Atkins, Zone, Ornish, and LEARN diets for change in weight and related risk factors among overweight premenopausal women. JAMA. 297(9): 969-977.
Dobiasova M and Frohlich (2001). The plasma parameter log(TG/HDL-C) as an atherogenic index: correlation with lipoprotein particle size and esterification rate in apoB-lipoprotein-depleted plasma (FERHDL). Clinical Biochemistry. 34(7):583-588.
Dobiasova M. (2004). Atherogenic index of plasma Log (triglycerides/HDL-Cholesterol): theoretical and practical implications. Clinical Chemistry. 50(7):1113-1115.
Ver também a palestra do Dr. Garnder.
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Saúde
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É verdade que os estudos alargados dedicados a esta temática se contam pelos dedos das nossas mãos. Mas é igualmente verdade que os resultados têm sido muito consistentes: as dietas low-carb são tão ou mais eficazes para perda de peso e têm um efeito benéfico muito superior aos regimes hipocalóricos comuns na tensão arterial, triglicéridos e HDL . Uma observação aparentemente preocupante seria o aumento dos níveis de LDL, mas infundada pela menor aterogenicidade destas lipoproteínas quando os triglicéridos são reduzidos. Já lá iremos...
Christopher Gardner conseguiu a proeza de convencer instituições públicas a financiar o seu projecto, num valor que rondou os 1.5 milhões de euros. O interesse em suportar este tipo de estudos é limitado. Para as autoridades de saúde, estes regimes alimentares são considerados fad diets, efémeros e que rapidamente passam de moda. Corre-se o risco de o interesse desvanecer quando os resultados de tal ensaio estiverem prontos para publicação, o que pode levar vários anos. Mas um facto é que algumas destas dietas já são bestsellers há décadas e o interesse mantêm-se vivo e cada vez mais aceso.
O acrónimo A TO Z significa “Atkins, Traditional, Ornish, Zone”, as quatro dietas selecionadas para este estudo. Três dietas populares publicadas em livro e um regime que vai de encontro às directivas nacionais (dos EUA no caso). Segue-se uma breve descrição de cada:
A dieta de Atkins: um regime low-carb subejamente conhecido em que o consumo de hidratos de carbono está limitado a 20 g/dia durante o período de indução (2 a 3 meses), após o qual é mantido com 50 g/dia ou menos. A proteína e gordura pode ser consumida ad libitum. Não existem quaisquer restrições ao valor calórico e não são feitas recomendações para exercício físico.
LEARN (tradicional): o programa LEARN (Life-style, Exercise, Attitudes, Relationships and Nutrition) vai ao encontro das recomendações nutricionais comuns, O grupo foi encorajado a consumir 55-60% de hidratos de carbono, 30% ou menos de gordura (menos de 10% de gordura saturada) e 15% de proteína. O exercício físico regular é uma componente importante do programa. O valor energético da dieta é controlado.
A dieta Ornish: talvez a menos conhecida neste lado do Atlântico. É uma dieta em que a principal recomendação é limitar o consumo de gordura total a 10% das calorias. Não existe uma restrição calórica e as pessoas são aconselhadas a meditar com frequência.
A dieta Zone: a dieta Zone pressupõe um rácio de macronutrientes de 40:30:30 para os hidratos de carbono, gordura e proteína respectivamente. Tal como em LEARN, trata-se de um regime hipocalórico mas em que os hidratos têm uma menor importância relativa em favor da proteína.
Todos os quatro programas estão publicados em livro, o que facilita a sua aprendizagem por parte de quem a eles se sujeita. No estudo de Gardner, este aspecto ecológico foi explorado com mestria. Uma nutricionista dirigia aulas semanais onde os livros eram dissecados de forma a clarificar todos os aspectos da respectiva dieta. Em vez de fornecer programas alimentares pré-estabelecidos e rígidos, pretendeu-se simular as condições reais, em que uma pessoa compra o livro e começa a sua dieta, embora tenha sido assegurado o acompanhamento por parte de um nutricionista creditado. A alimentação durante o período da intervenção foi monitorizada regularmente através de entrevista telefónica e auto-relato por parte de cada participante.
Os participantes foram recrutados da comunidade local através de anúncios. As mulheres com idades compreendidas entre os 25 e os 50 anos e ainda em período fértil foram convidadas a integrar o estudo desde que o seu BMI fosse de 27-40 e o peso estivesse estável há pelo menos dois meses. Eram mulheres saudáveis que não sofriam de doenças como hipertensão, diabetes, doenças cardiovasculares, renais ou hepáticas, cancro, hipertiróidismo, entre outras.
Comparativamente a outros estudos similares, a amostra do A TO Z é grande, com 311 indivíduos aceites. Destes, 77 foram alocados para a dieta de Atkins, 79 para a Zone, 79 para o programa LEARN e 76 para a dieta Zone. Apesar de não serem núimeros impressionantes, é o melhor que se tem conseguido dadas as limitações inerentes a este tipo de ensaios.
O ensaio teve a duração de 12 meses, com avaliações iniciais, aos 2 meses, 6 meses e 12 meses. Para além de várias medidas antropométricas, foram quantificados alguns paramentos metabólicos, nomeadamente o LDL-C, HDL-C, triglicéridos, insulina, glicose em jejum e tensão arterial.
Um resultado que dá particular relevo a este ensaio foi a elevada taxa de retenção (80%), ou seja, o elevado número de pessoas que levaram o programa até ao fim. Noutros trabalhos, as desistências e desvios ao protocolo têm sido um grande problema. Não é fácil manter as pessoas num determinado regime durante muito tempo, especialmente quando lhes é pedida uma participação activa e relato da sua progressão. Somos indisciplinados por natureza. As taxas de retenção foram as seguintes:
Atkins – 88%
LEARN – 77%
Ornish – 78%
Zone – 77%
Isto é um resultado por si só. Note que a proporção de pessoas que se manteve 12 meses no regime de Atkins foi superior a qualquer outro. Será uma dieta mais fácil de seguir? Os resultados serão mais motivadores? Apesar de muitos referirem que estes regimes low-carb extremos são insustentáveis a longo prazo, eu discordo. Os seus princípios são claros e fáceis de assimilar. O facto de não haver qualquer restrição quanto ao valor energético ajuda a simplificar a dieta já que o controlo das porções é uma das maiores dificuldades de quem segue dietas hipocalóricas. O que será mais fácil de entender e prático: pode comer quanto quiser do alimento X e Y ou pode comer todos os alimentos mas numa quantidade que somada não ultrapasse as Z calorias e uma determinada proporção de macronutrientes? A resposta parece-me óbvia.
Mas passemos às variáveis analisadas no A TO Z, sendo a perda de peso a que maior interesse desperta indubitavelmente. Ao final dos 12 meses, o grupo na dieta de Atkins tinha perdido 4.7 Kg, no programa LEARN 2.6 Kg, na dieta Ornish 2.2 Kg e em Zone 1.6 Kg. O gráfico seguinte ilustra a variação do peso corporal durante toda a intervenção para os 4 regimes testados.
A este nível, os resultados foram modestos mas é interessante verificar que a dieta de Atkins superou a concorrência. Mesmo assim, as diferenças apenas atingem significância estatística quando comparada à Zone, o regime com menor sucesso. Note também a tendência de recuparação do peso que se verifica após 6 meses de dieta, um fenómeno muito comum e familiar a quem acompanha estes trabalhos. O sucesso de qualquer dieta que fuja aos comportamentos habituais é limitado a longo prazo. As pessoas retornam aos hábitos antigos e o corpo é resiliente aos desvios do estado basal.
Mas poderá a justificação para estes resultados residir apenas no valor energético da dieta? Ao que parece, as pessoas na dieta de Atkins parecem reduzir naturalmente o seu aporte calórico sem qualquer recomendação nesse sentido. A tabela seguinte representa o valor energético das diferentes dietas a cada checkpoint.
Ao que parece, todos os grupos reduziram a ingestão calórica, mesmo quando apenas os programas LEARN e Zone recomendam nesse sentido. A redução foi maior aos dois meses, com uma tendência crescente a partir desse ponto. Mais uma vez fica bem patente um retorno à situação inicial. Mas considerando todo o período da intervenção, o grupo em Atkins reduziu o ingesto calórico em apenas 15% contra os 20% da Zone, 14% do LEARN e os 19% da dieta Ornish. Curiosamente, os regimes com maior sucesso (Atkins e LEARN) foram os que verificaram uma menor redução energética. Portanto, as diferenças não parecem ser explicadas pelo teor calórico das intervenções.
Existe também o mito de que as dietas cetogénicas são eficazes a curto-prazo porque se elimina muita água na fase inicial e grande parte da massa que se perde é músculo. No entanto, Gardner observou que ao fim de 12 meses os indivíduos na dieta de Atkins perderam a maior percentagem de gordura, - 2.9%, contra os -1.3% na Zone, -1.0% no programa LEARN e -1.5% na dieta Ornish. Nota algo curioso nestes resultados, para além de a maior perda de gordura se ter dado na dieta mais rica em gordura? Repare que a dieta com o menor decréscimo na % de gordura corporal foi a LEARN, a segunda mais eficaz na perda de massa corporal. Este programa pressupõe actividade física aeróbica regular e, ao que parece, promoveu um maior sacrifício de massa muscular do que outros regimes que não recomendam um aumento da actividade física.
Mas é em relação aos parâmetros metabólicos que este estudo se torna interessante e os resultados deixaram muita gente de boquiaberta. Não porque sejam novidade, mas pelo crédito que foram obrigados a dar a este trabalho. A tabela seguinte descreve as variações em relação aos níveis basais de cada parâmetro.
Deixemos o LDL para o fim porque há muito mais a dizer. Quanto ao HDL, observamos que a dieta de Atkins teve os melhores resultados, com um aumento médio de 4.9 mg/dL ao fim de 12 meses. O programa LEARN foi o segundo mais eficaz, provavelmente devido ao efeito positivo do exercício neste parâmetro particular.
Em relação aos triglicéridos, a dieta Atkins foi a mais favorável com um decréscimo de 19.3 mg/dL após 1 ano de intervenção. Os regimes LEARN e Ornish obtiveram resultados muito próximos e a dieta Zone teve o pior desempenho.
A equipa quantificou também todo o colesterol que não é HDL, ou seja, todo o que não é “bom colesterol”. Aqui a dieta Ornish teve o melhor resultado, seguida de perto pela Atkins. Convém salientar que este não é um marcador que possa ser muito valorizado porque o decréscimo ignora o aumento relativo do HDL-C.
Quanto aos níveis de insulina em jejum, a Atkins e a LEARN partilham o topo do pódio, seguidas de muito perto pela Zone. A dieta Ornish não melhorou este parâmetro. Em relação à glicemia de jejum, a dieta de Atkins mantém-se como líder, seguida agora pela Zone e não pelo programa LEARN. O teor em hidratos de carbono é superior nesta última, o que poderá explicar parcialmente estes valores. No entanto, este resultado pode parecer paradoxal se tivermos em conta que a redução na insulinémia foi superior na LEARN em relação à Zone. Talvez estejamos perante um efeito específico do exercício na insulina mas este estudo não é o ideal para responder a esta questão, nem o pretende fazer. De qualquer forma, convém lembrar que apesar destas flutuações os parâmetros continuam abaixo do cut-off de risco.
E relativamente à tensão arterial? Qual dos regimes terá tido a melhor performance? Acertou… foi a dieta de Atkins. Aqui os resultados não deixam sombra para dúvidas. A redução da tensão arterial sistólica e diastólica mais que duplica o resultado obtido pelo segundo melhor, a dieta Zone. Como é isto possível? Quem conhece a dieta de Atkins sabe o tipo de alimentos que são consumidos, tipicamente ricos em sal. O sal não é a principal causa da hipertensão? Nem por isso. A insulina actua aumentando a reabsorção de sódio nos rins, impedindo a sua excreção na urina. Mas como vimos anteriormente, a variação nos níveis em jejum desta hormona não diferiram substancialmente entre as dietas, à excepção da Ornish. A redução acentuada da pressão arterial será devida a uma menor activação simpatética? A hipovolémia, devido à maior excreção de sais? Uma questão que fica em aberto.
E agora voltamos às partículas LDL, também conhecidas como “o mau colesterol”. Arrepiante! A dieta de Atkins parece ser a única que afecta adversamente este parâmetro. Será mesmo? É já consensual (ou deveria ser) que nem todas as partículas LDL têm o mesmo potencial aterogénico. As partículas mais pequenas e densas, as sdLDL, são particularmente nefastas e parecem ser um melhor indicador de risco do que outros parâmetros relacionados com a colesteremia. É bem sabido que uma dieta rica em hidratos de carbono altera o padrão destas lipoproteínas e aumenta a proporção de partículas sdLDL. Os triglicéridos estão relacionados de forma inversa com o tamanho e densidade das LDL. A trigliceridémia correlaciona-se com o teor em hidratos de carbono numa dieta. Não se trata apenas de uma generalização, mas eu próprio consegui estabelecer essa relação com os dados deste estudo quando expressei os hidratos de carbono em quantidade total.
Seria bastante interessante saber o padrão das LDL para que realmente fosse possível avaliar o risco (se algum) da dieta de Atkins. Infelizmente esses dados não nos são fornecidos. No entanto, existe uma forma indirecta através do cálculo de um indicador validado por Dobiasova e Frohlich, o Índice Aterogénico do Plasma (AIP).
O fundamento deste indicador assenta na taxa de esterificação do colesterol pela enzima LCAT, uma reacção que se correlaciona com o tamanho das lipoproteínas e trigliceridémia. Para mais detalhes veja as referências no final do texto. Eu utilizei este índice na minha tese de mestrado com algum sucesso. Foi o único indicador multivariado que se mostrou associado à doença coronária. Uma vez que é um índice validado para o tamanho das lipoproteínas, decidi testá-lo aqui também. Os valores calculados estão representados na tabela seguinte.
O AIP é um índice elegante com a vantagem de variar entre valores positivos e negativos. O zero corresponde a um diâmetro de LDL de aproximadamente 25.5 nm, um tamanho usado como cut-off de risco em alguns estudos. A epidemiologia estabelece 3 níveis de risco: baixo <0.11, intermédio 0.11-0.21 e elevado >0.21. De um modo genérico, o risco aumenta quanto mais elevado o AIP. Ora, como podemos ver, a dieta de Atkins é imbatível e apesar de aumentar os níveis totais de LDL, o risco aterogénico é o menor entre os 4 regimes (é o que apresenta os valores mais negativos).
Portanto, as LDL tornam-se maiores e mais “flutuantes” no regime de Atkins, logo representam um menor risco cardiovascular. Mais dificilmente passam para o espaço subendotelial e são oxidadas. Se a quantidade de hidratos de carbono está relacionada com os triglicéridos, é natural que também o esteja com o AIP. Fiz esses cáluculos e de facto parece possível prever o AIP através da proporção de hidratos de carbono na dieta de Atkins.
Mas neste caso temos uma variável secundária, o valor energético. Mas expressando os hidratos de carbono em quantidade total, o coeficiente de correlação parece ser ainda mais elevado.
O AIP é um logaritmo e portanto o melhor fit à curva não é linear. Segundo estes dados, quanto menor o teor em hidratos de carbono (na dieta de Atkins), menor a aterogenicidade das partículas LDL, embora o seu nível global aumente.
Atkins, Atkins, Atkins… bateu todos os outros regimes na melhoria do HDL-C, triglicéridos e tensão arterial. O Dr. Christopher Gardner chama-lhe uma “bitter pill” para um vegetariano veterano que foi obrigado a questionar as suas próprias convicções. De facto, se há alguém insuspeito para conduzir um ensaio destes é Gardner, um homem com enormes preconceitos em relação aos regimes low-carb.
Falamos em dietas low-carb e low-fat, mas esquecemos um factor de uma importância colossal: a proteína. Na verdade, estes efeitos positivos que se verificaram principalmente na dieta de Atkins foram já relatados em regimes hiperproteicos. A proteína tem também um efeito saciante superior a qualquer outro macronutriente e um maior potencial termogénico. Há quem atribua os benefícios evidentes da dieta de Atkins ao maior consumo de proteína, algo que também poderá ter acontecido neste estudo.
O ensaio de Gardner é lembrado recorrentemente entre os defensores das dietas cetogénicas, e engavetado por quem se mantém fiel aos regimes muito ricos em hidratos de carbono. E um dos advogados da dieta de Atkins é o Gary Taubes, um famoso e controverso jornalista que dedicou a sua vida a este debate. No seu livro “Why we get fat (and what to do about it)”, Gary descreve o ensaio de Gardner como um ponto a seu favor. Mas será mesmo?
Não será possível passar aqui por toda a informação que Taubes oferece nas suas obras. Recomendo a sua leitura, com o espírito crítico necessário para separar a informação do “wishfull thinking” e algum facciosismo. Taubes defende um regime muito restrito em hidratos de carbono, semelhante à dieta de Atkins. Fala-nos da impossibilidade de perder gordura quando os níveis de insulina estão elevados. Dos efeitos nefastos dos hidratos de carbono na lipidémia e stress oxidativo. Da cetogénese como uma forma superior de gerar energia. Ele próprio segue um regime praticamente isento de fontes de glícidos, publicando com orgulho os resultados das suas análises no blogue que escreve. O confronto entre Gary Taubes e o Dr. Oz é uma novela que se vai arrastando mas que vale a pena seguir na blogosfera.
Para Taubes, o ensaio de Gardner é uma prova cabal (entre tantas que o autor cita) da superioridade do seu regime relativamente às recomendações tradicionais. O grupo na dieta de Atkins, cetogénica por definição, obteve melhores resultados tanto na perda de peso como na melhoria dos ditos factores de risco. Mas a questão que eu coloco é: estariam as pessoas mesmo a seguir a dieta de Atkins?
Esta pergunta tem sido varrida para baixo do tapete e Taubes nem toca no assunto. Como já tive oportunidade de dizer aqui no blogue, para que o organismo entre em cetose é necessário restringir severamente a quantidade de hidratos de carbono consumidos. Atkins recomenda um período de “indução” com 20 g/dia e uma fase de manutenção com até 50 g/dia. Estamos a falar de hidratos de carbono totais, venham eles da alface ou do queijo. Até um consumo excessivo de proteína pode comprometer a produção de corpos cetónicos através da gluconeogénese. Quantidades mínimas de insulina são capazes de bloquear totalmente o processo e transformar um organismo “queimador de gordura” em “queimador de músculo”.
Construí os gráficos seguintes que representam a proporção dos três macronutrientes nas 4 dietas para cada checkpoint.
Infelizmente não me parecem tão elucidativos quanto desejava. Talvez seja preferível representar os dados em plots individuais.
Como podemos observar, os 4 grupos partiram de uma base semelhante que difere muito pouco das características do programa LEARN. Na verdade, as únicas mudanças com este regime foram a introdução do exercício físico e a restrição calórica. Mas olhe com atenção redobrada para o gráfico correspondente à dieta de Atkins. O grupo partiu de um consumo basal de hidratos de carbono na ordem dos 45.6%. Ao 2º mês o consumo decresceu até aos 17.7%, subindo para 29.5% após 6 meses. No final da intervenção, o grupo já consumia 34.5% da energia como hidratos de carbono. Fazendo um pequeno cálculo, isto dá 140 g de hidratos de carbono por dia, 3 vezes mais do que o permitido na dieta de Atkins e o suficiente para impossibilitar qualquer cetose. Mesmo ao 2º mês, o grupo estava a ingerir mais de 60 g/dia, em pleno período de indução. E estes valores estão subestimados! Um fenómeno recorrente neste tipo de estudos é o erro por defeito no relato do consumo alimentar. A única esperança dos investigadores é que todos o façam e sejam consistentes a fazê-lo, de forma a que isso não comprometa as diferenças entre os grupos. Se considerar-mos que o valor energético real é superior ao relatado (e o próprio Dr. Gardner está certo que o é), o consumo de hidratos de carbono foi muito superior ao máximo permitido para que a cetose seja biologicamente possível.
Não era uma dieta de Atkins. Não era uma dieta de Taubes (ele próprio faz umas considerações discretas acerca do "regime ideal"). O grupo não estava em cetose. Era apenas uma dieta low-carb. Os benefícios observados não se deveram aos princípios rígidos de Atkins, nem à cetogénese. Se olhar atentamente para a variação dos parâmetros metabólicos e antropométricos com o tempo, é fácil constatar que a curva toma a forma de “U”. A variação em relação ao estado inicial é maior ao 2º e 6º mês, verificando-se uma tendência de retorno aos valores base a partir daí. Se fizer o mesmo exercício com os gráficos da proporção de macronutrientes, verifica também que a dieta tende a igualar a que era seguida antes da intervenção. Os benefícios diluem-se em paralelo ao relaxamento na dieta.
E interessante analisar também a evolução do consumo de proteína nas várias dietas. Os resultados mais significativos obtidos com a dieta de Atkins foram ao 2º e 6º mês. Esse período foi também quando a importância relativa da proteína se destacou em relação aos outros regimes. Ao fim de 1 ano, a % de energia proveniente da proteína difere muito pouco entre os regimes e da situação inicial. Mas não me parece que o aumento da ingestão de proteína explique por si só os benefícios observados.
Exactamente o mesmo se passa com o valor energético da dieta. A partir do 2º mês, todas as 4 dietas sem excepção verificam um aumento das calorias. A evolução leva a crer que se a experiência tivesse mais alguns meses as pessoas voltariam à dieta que tinham inicialmente e recuperariam o peso. Sublinho que os valores absolutos relatados não são para levar à letra. Estão claramente subestimados. Apenas as variações inter e entre-grupos podem ser comparadas.
Mas o que pode parecer uma fraqueza do estudo é na verdade a sua maior força. Não é um ensaio interventivo altamente controlado, mas um estudo ecológico que reproduz a situação real em que uma pessoa vai à livraria, compra o livro, e segue a dieta. E os resultados estão em concordância com o que é mais comum acontecer. As pessoas retornam aos seus hábitos antigos após um hype inicial e um curto período em que se mantêm fiéis a um regime particular.
Mas o que eu queria mesmo sublinhar é que este trabalho não suporta o regime de Atkins, tal como se tem feito crer. Taubes ignora ou “esquece” o pormenor aborrecido de que não houve cetose, não houve uma dieta de Atkins. Tratou-se apenas de um regime low-carb. Infelizmente nada nos é dito em relação aos alimentos ingeridos e seria interessante poder fazer também uma comparação a esse nível.
O estudo A TO Z é único e muito informativo. Christopher Gardner fez um trabalho notável e espero que a “bitter pill” não tenha custado muito a engolir. Apesar de tudo, as dietas low-carb (ou hiperproteícas?) mostram mais uma vez a sua superioridade e torna-se cada vez mais difícil negar a montanha de dados que apontam nesse sentido. Mas muitas “bitter pills” terão de ser engolidas até que se abandone o paradigma actual da nutrição cujo resultado está à vista.
Há mais uma pergunta a que o A TO Z ajuda a responder: os benefícios das dietas low-carb são para todos? Toda a gente pode beneficiar delas? A resposta fica para um próximo artigo que prometo escrever em breve…
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Gardner CD, Kiazand A, et al. (2007). Comparison of the Atkins, Zone, Ornish, and LEARN diets for change in weight and related risk factors among overweight premenopausal women. JAMA. 297(9): 969-977.
Dobiasova M and Frohlich (2001). The plasma parameter log(TG/HDL-C) as an atherogenic index: correlation with lipoprotein particle size and esterification rate in apoB-lipoprotein-depleted plasma (FERHDL). Clinical Biochemistry. 34(7):583-588.
Dobiasova M. (2004). Atherogenic index of plasma Log (triglycerides/HDL-Cholesterol): theoretical and practical implications. Clinical Chemistry. 50(7):1113-1115.
Ver também a palestra do Dr. Garnder.
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