Saúde
ESTRUTURA NAS TREVAS
A violência, particularmente as mortes violentas, é percebida pela maioria das pessoas como caprichosa e imprevisível. Seria uma “fatalidade”, não um fenômeno com firmes correlatas sociais e psicológicas, cognoscível e controlável. Essa concepção gera um sentimento de impotência, de estar lidando com algo fora do controle humano, que não se pode impedir, evitar. É uma visão perigosa, que pode conduzir ao imobilismo fatalista. Os suicídios, assim pensados, seriam imprevisíveis. Porém, as mortes violentas, inclusive os suicídios, são previsíveis no seu conjunto. Num bairro, cidade, município, estado ou país, o número de suicídios num ano é, via de regra, semelhante ao número de suicídios do ano anterior! Os países mais violentos em um ano são os mesmos dos anos anteriores. As áreas mais violentas são quase sempre as mesmas, ano trás ano, sejam elas países, estados, cidades ou municípios. Há estrutura nas trevas.
Os suicídios são fenômenos estruturais. Estrutura, como a uso, comporta as seguintes noções:
• Segue tendências, com mudanças graduais, permitidas as oscilações de conjuntura, e variam relativamente pouco, tendo em vista os limites superior e inferior do número possível (teoricamente de nenhum suicídio a toda a população);
• Segue um padrão estável, ainda que mutável, de relações com variáveis externas, com as quais apresenta correlações que não mudam substancialmente de valor em pouco tempo (usualmente unidades diárias, mensais ou anuais). Segue ritmos;
• Sua composição interna (por idades, gênero etc.) também varia pouco (sempre dentro de amplos parâmetros).
A análise dos suicídios no Brasil de 1980 a 2010 mostra que houve crescimento durante o período, que foi linear: aumentando, aproximadamente, duzentos suicídios por ano, o número se desvia pouco da reta de regressão. A mesma análise mostra que o suicídio é um problema de saúde pública que merece atenção: entre 1980 e 2010, oficialmente 195.607 pessoas se suicidaram no Brasil. É o equivalente a três bombas atômicas como a de Hiroshima. Usando um exemplo mais recente, o tsunami que arrasou o Japão em 11 de março de 2011, deixou 15.844 mortos confirmados e 3.450 desaparecidos, num total de 19.294. Muitos falam, noticiam e escrevem a respeito do tsunami e poucos a respeito dos suicídios no Brasil, mas, numericamente, o total de mortes por suicídio no Brasil desde 1980 equivale a dez vezes os mortos no tsunami de 2011.
Ainda que condenado por muitas religiões, produto de desvios tenebrosos da nossa alma, o suicídio recebe menos atenção do que os eventos catastróficos, um caso particular de uma tendência geral a subestimar as mortes do cotidiano e ressaltar as catastróficas.
GRÁFICO I
Número Anual de Suicídios no Brasil (1980-2010)
Não estamos condenados a assistir, impotentes, tanto como amigos e parentes a suicídios individuais, quanto como cidadãos, ao crescimento do número de suicídios no país.
O leitor acostumado com a leitura de dados notará que o Gráfico I apresenta dados brutos, o número absoluto de suicídios no Brasil. Conhecendo o aumento da população durante os trinta anos analisados, sabe que, mesmo se todas as relações de quaisquer variáveis com a população não mudassem, as que se relacionam positivamente com a população aumentariam também. Refletiriam o crescimento da população. Daí a necessidade de calcular as taxas sobre a população, neutralizando o efeito de mudanças no efetivo populacional. As taxas cresceram 0,0608 ao ano: começaram abaixo de 3,5 por cem mil habitantes, e terminaram acima de 4,5. Não foi, felizmente, um crescimento acelerado, mas cresceu, sistematicamente, com pouca variação ano a ano. Conhecendo, apenas, a taxa inicial e os anos, explicaríamos 88% da variância na taxa, o que revela um comportamento previsível, uma estrutura de determinações relacionadas quase linearmente com o tempo.
Gráfico II -Taxas Anuais de Suicídios (por cem mil habitantes) no Brasil, 1980 a 2010
A despeito da imagem comum, mas errada, de que os suicídios são eventos fatídicos, imprevisíveis, que vêm do céu (ou do inferno) sobre suas vítimas, eles seguem algumas regularidades, sendo possível perguntar: quem tem maior risco de suicídio? E há respostas. Para chegar a elas, comecemos desconstruindo mitos na área. O primeiro: as mulheres se suicidam mais do que os homens. Não é verdade, exceto em algumas áreas rurais da China e da Índia. Na maioria dos países, as mulheres tentam com maior frequência, mas os homens se suicidam mais. E, no Brasil, as taxas femininas são estáveis há trinta anos, ao passo que as dos homens aumentaram.
Gráfico III - Taxas Anuais de Suicídios por Sexo (por cem mil habitantes) no Brasil, 1980 a 2010
Confirmando o que já foi encontrado em diversas pesquisas sobre suicídios em diferentes países, também no Brasil as taxas masculinas são mais altas do que as femininas. Um exame mais detalhado do Gráfico III revela que todo o aumento na taxa nacional se deve aos homens. A taxa feminina permaneceu estável.
Como a taxa masculina aumentou e a feminina permaneceu estável, a conclusão se impõe de que a razão entre as taxas masculina e feminina cresceu. De fato, a razão de risco que era de 2,6 (média de 1980 a 1985) passou a 3,9 no fim do período (média de 2005 a 2010), quando ser homem e não mulher passou a acarretar um risco de suicídio aproximadamente quatro vezes maior.
Há dados deficientes que poderiam elucidar questões importantes colocadas por pesquisas e teorias realizadas em muitos países. Em 1996, quando foi introduzido o quesito raça da vítima, os casos com raça ignorada representavam 96% do total. Graças à pressão de agências, pesquisadores e ativistas, o quesito foi preenchido com crescente frequência e, no período 2005-2010, os ‘ignorados” já estava em 4,8%. Porém, a escolaridade, que seria um indicador muito útil de posição social, ainda tem mais de um terço de ignorados, o que introduz um viés, porque os ignorados não se distribuem aleatoriamente no espaço físico nem no social.
Gênero e idade são duas variáveis “clássicas” nas pesquisas sobre o suicídio. Szanto, analisando as relações entre gênero, idade e suicídio em vários países, concluiu que há dois padrões:
• O húngaro, no qual a taxa de suicídios aumenta com a idade nos dois sexos e
• O americano, no qual a taxa aumenta com a idade só entre os homens.
A classificação das taxas em duas categorias, as que aumentam e as que não aumentam representa uma etapa inicial da análise, que deve ser seguida por categorias mais especificas, mais exatas, numéricas, se possível.
Não obstante, saber que os suicídios aumentam com a idade é apenas o início, pois os suicídios de idosos e não-idosos não são iguais. Os suicídios de idosos não são os mesmos suicídios de adultos e jovens: a análise das cartas e notas deixadas por suicidas demonstra que as motivações, com frequência, são diferentes. Uma pesquisa por Bauer, Leenaars e outros demonstra que há várias diferenças. As tradições teóricas mais recentes sugerem que o suicídio de idosos é multicausal, mas que pesam não querer ou não conseguir lidar com características da idade avançada, como as doenças, a aposentadoria, a perda de pessoas próximas (como pais e cônjuges) e uma crescente dependência em relação a terceiros, que é mal vista particularmente nas culturas ocidentais. Não obstante, quase todos os pesquisadores enfatizam a grande dificuldade em obter bons dados porque o principal informante está morto. Usar as tentativas como fonte de informação tem limites porque elas diferem dos suicídios em muitos aspectos, começando pelo gênero: há mais tentativas de mulheres e mais suicídios de homens. Tentativas de suicídios e suicídios não são fenômenos iguais. A reconstituição do quadro que levou a pessoa ao suicídio é chamada de necropsia psicológica e tem limitações. Até a análise de notas e cartas tem limitações porque é difícil distinguir entre as notas que revelam as causas do suicídio e as que revelam o que os suicidas querem que acreditemos que foram as causas. Não obstante, elas são a melhor fonte de informações que temos. Nos países onde o suicídio é mais estudado, cerca de 20 a 30% dos suicidas deixam notas ou cartas. A pesquisa por Bauer, Leenaars et al., codificou 48 frases que caracterizavam as motivações a partir das notas. Algumas diferenciavam o suicídio de idosos dos demais:
• O medo de se tornarem fardos para pessoas queridas;
• O medo de se tornarem dependentes de terceiros;
• O pavor de serem colocados numa instituição dedicadas a idosos que percebiam como salas de espera da morte;
• Uma intolerância em relação as reduções na capacidade física e mental que acompanham a idade;
• A inabilidade em lidar com doenças – reais, exageradas ou inteiramente fictícias;
• Medo de bancarrota e incapacidade de pagar as contas (fator menos relevante nas democracias sociais);
• A perda de controle sobre sua própria vida e sobre quando e como ocorreria a morte, o que conduziu alguns a querer controlar a morte;
• Problemas crônicos com a insônia.
• Do lado menos negativo, mais idosos deixam instruções mais detalhadas sobre o que fazer com suas coisas e negócios e também expressam o desejo/crença de que poderão se reunir com alguém que perderam.
As cartas e notas são um tipo de fonte de informações: há outros. Paul Duberstein e colaboradores, a partir de outro tipo de dados, identificaram alguns dos principais fatores que levam idosos ao suicídio: uma história de comportamentos suicidas (ideações, falar a respeito, ameaçar, tentativas anteriores), depressão, uso de drogas e de álcool , desesperança, além de traços da personalidade, como rigidez e fechamento para novas experiências). As doenças mentais não podem ser desprezadas: Conwell et al mostraram que 71% dos idosos que se suicidaram nos Estados Unidos sofriam com transtornos mentais e mais de um terço usavam drogas ou bebidas alcoólicas em excesso.
O Gráfico IV mostra que a relação entre idade e risco de suicídio não mudou muito no Brasil em trinta anos. Agrupando os dados, vemos, no Gráfico V, que um polinômio de terceiro grau permite explicar 96% da variância nas taxas de suicídio por grupos de idade, ou seja, há uma relação estrutural consistente.
O que mostram os dados brasileiros?
• que há um grande crescimento da taxa média de suicídios dos 15/19 anos para a da faixa de 20 a 29;
• que há uma tendência moderada ao crescimento até o grupo entre 60 e 69 anos;
• que há uma aceleração da taxa de suicídios a partir dos setenta anos, com um ângulo de crescimento inferior ao da adolescência e juventude, mas superior ao que prevalece no amplo período que vai dos 20-29 até os 60-69.
A prevenção de suicídios não é fácil. Muitos pensam, idolatrando os médicos, que encaminhar um suicida em potencial para um médico “resolve” o problema, porém os médicos devem estar preparados para detectar e tratar suicidas. Uma pesquisa feita por Jegesy, Harsányi e Angyal num condado na Hungria, chamado Baranya, mostra que a maioria havia buscado um médico antes do suicídio e muitos receberam algum tipo de tratamento logo antes da morte – o que sugere que médicos comuns não estão equipados para a prevenção de suicídios e/ou que estes buscaram ajuda muito tarde. A conclusão preocupa: os médicos não foram treinados para lidar com os problemas que podem levar ao suicídio, particularmente os dos idosos. Reiterando, muitos suicidas idosos buscaram ajuda médica e não foram competentemente auxiliados.
Os suicídios de idosos também inclui variantes: não é uma categoria homogênea. Os homens idosos são mais afetados pelas perdas e separações do que as mulheres e isso se reflete na razão de riscos de suicídios entre os dois sexos: 4,06 entre casados; 5,30 entre separados e divorciados e 8,74 entre viúvos e viúvas. Esses resultados confirmam os de pesquisas feitas em vários países que sugerem que mais mulheres dispõem de uma rede de relações pessoais e familiares que atenua as perdas derivadas das separações, divórcios e, sobretudo da viuvez.
Com os dados existentes, que não foram coletados para estudar os suicídios, podemos formular políticas preventivas que salvarão muitas vidas. Pesquisas específicas, que incluam variáveis intimamente associadas com o risco de suicídio, como a existência de doenças mentais, aumentariam nosso conhecimento e permitiriam salvar mais vidas. Há constantes, regularidades, estrutura, mesmo em fenômenos tão tenebrosos quanto o suicídio.
GLÁUCIO ARY DILLON SOARES*# IESP/UERJ
*Com a colaboração de Andreia Marinho e Sandra Andrade
#Na elaboração deste e de outros trabalhos sobre suicídios, o autor seguiu rigorosamente as diretrizes do Consenso de Viena.
- Uma Eficiente Medida De Prevenção De Suicídios De Jovens E Adolescentes
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Saúde
Estrutura nas Trevas
ESTRUTURA NAS TREVAS
A violência, particularmente as mortes violentas, é percebida pela maioria das pessoas como caprichosa e imprevisível. Seria uma “fatalidade”, não um fenômeno com firmes correlatas sociais e psicológicas, cognoscível e controlável. Essa concepção gera um sentimento de impotência, de estar lidando com algo fora do controle humano, que não se pode impedir, evitar. É uma visão perigosa, que pode conduzir ao imobilismo fatalista. Os suicídios, assim pensados, seriam imprevisíveis. Porém, as mortes violentas, inclusive os suicídios, são previsíveis no seu conjunto. Num bairro, cidade, município, estado ou país, o número de suicídios num ano é, via de regra, semelhante ao número de suicídios do ano anterior! Os países mais violentos em um ano são os mesmos dos anos anteriores. As áreas mais violentas são quase sempre as mesmas, ano trás ano, sejam elas países, estados, cidades ou municípios. Há estrutura nas trevas.
Os suicídios são fenômenos estruturais. Estrutura, como a uso, comporta as seguintes noções:
• Segue tendências, com mudanças graduais, permitidas as oscilações de conjuntura, e variam relativamente pouco, tendo em vista os limites superior e inferior do número possível (teoricamente de nenhum suicídio a toda a população);
• Segue um padrão estável, ainda que mutável, de relações com variáveis externas, com as quais apresenta correlações que não mudam substancialmente de valor em pouco tempo (usualmente unidades diárias, mensais ou anuais). Segue ritmos;
• Sua composição interna (por idades, gênero etc.) também varia pouco (sempre dentro de amplos parâmetros).
A análise dos suicídios no Brasil de 1980 a 2010 mostra que houve crescimento durante o período, que foi linear: aumentando, aproximadamente, duzentos suicídios por ano, o número se desvia pouco da reta de regressão. A mesma análise mostra que o suicídio é um problema de saúde pública que merece atenção: entre 1980 e 2010, oficialmente 195.607 pessoas se suicidaram no Brasil. É o equivalente a três bombas atômicas como a de Hiroshima. Usando um exemplo mais recente, o tsunami que arrasou o Japão em 11 de março de 2011, deixou 15.844 mortos confirmados e 3.450 desaparecidos, num total de 19.294. Muitos falam, noticiam e escrevem a respeito do tsunami e poucos a respeito dos suicídios no Brasil, mas, numericamente, o total de mortes por suicídio no Brasil desde 1980 equivale a dez vezes os mortos no tsunami de 2011.
Ainda que condenado por muitas religiões, produto de desvios tenebrosos da nossa alma, o suicídio recebe menos atenção do que os eventos catastróficos, um caso particular de uma tendência geral a subestimar as mortes do cotidiano e ressaltar as catastróficas.
GRÁFICO I
Número Anual de Suicídios no Brasil (1980-2010)
Não estamos condenados a assistir, impotentes, tanto como amigos e parentes a suicídios individuais, quanto como cidadãos, ao crescimento do número de suicídios no país.
O leitor acostumado com a leitura de dados notará que o Gráfico I apresenta dados brutos, o número absoluto de suicídios no Brasil. Conhecendo o aumento da população durante os trinta anos analisados, sabe que, mesmo se todas as relações de quaisquer variáveis com a população não mudassem, as que se relacionam positivamente com a população aumentariam também. Refletiriam o crescimento da população. Daí a necessidade de calcular as taxas sobre a população, neutralizando o efeito de mudanças no efetivo populacional. As taxas cresceram 0,0608 ao ano: começaram abaixo de 3,5 por cem mil habitantes, e terminaram acima de 4,5. Não foi, felizmente, um crescimento acelerado, mas cresceu, sistematicamente, com pouca variação ano a ano. Conhecendo, apenas, a taxa inicial e os anos, explicaríamos 88% da variância na taxa, o que revela um comportamento previsível, uma estrutura de determinações relacionadas quase linearmente com o tempo.
Gráfico II -Taxas Anuais de Suicídios (por cem mil habitantes) no Brasil, 1980 a 2010
A despeito da imagem comum, mas errada, de que os suicídios são eventos fatídicos, imprevisíveis, que vêm do céu (ou do inferno) sobre suas vítimas, eles seguem algumas regularidades, sendo possível perguntar: quem tem maior risco de suicídio? E há respostas. Para chegar a elas, comecemos desconstruindo mitos na área. O primeiro: as mulheres se suicidam mais do que os homens. Não é verdade, exceto em algumas áreas rurais da China e da Índia. Na maioria dos países, as mulheres tentam com maior frequência, mas os homens se suicidam mais. E, no Brasil, as taxas femininas são estáveis há trinta anos, ao passo que as dos homens aumentaram.
Gráfico III - Taxas Anuais de Suicídios por Sexo (por cem mil habitantes) no Brasil, 1980 a 2010
Como a taxa masculina aumentou e a feminina permaneceu estável, a conclusão se impõe de que a razão entre as taxas masculina e feminina cresceu. De fato, a razão de risco que era de 2,6 (média de 1980 a 1985) passou a 3,9 no fim do período (média de 2005 a 2010), quando ser homem e não mulher passou a acarretar um risco de suicídio aproximadamente quatro vezes maior.
Há dados deficientes que poderiam elucidar questões importantes colocadas por pesquisas e teorias realizadas em muitos países. Em 1996, quando foi introduzido o quesito raça da vítima, os casos com raça ignorada representavam 96% do total. Graças à pressão de agências, pesquisadores e ativistas, o quesito foi preenchido com crescente frequência e, no período 2005-2010, os ‘ignorados” já estava em 4,8%. Porém, a escolaridade, que seria um indicador muito útil de posição social, ainda tem mais de um terço de ignorados, o que introduz um viés, porque os ignorados não se distribuem aleatoriamente no espaço físico nem no social.
Gênero e idade são duas variáveis “clássicas” nas pesquisas sobre o suicídio. Szanto, analisando as relações entre gênero, idade e suicídio em vários países, concluiu que há dois padrões:
• O húngaro, no qual a taxa de suicídios aumenta com a idade nos dois sexos e
• O americano, no qual a taxa aumenta com a idade só entre os homens.
A classificação das taxas em duas categorias, as que aumentam e as que não aumentam representa uma etapa inicial da análise, que deve ser seguida por categorias mais especificas, mais exatas, numéricas, se possível.
Não obstante, saber que os suicídios aumentam com a idade é apenas o início, pois os suicídios de idosos e não-idosos não são iguais. Os suicídios de idosos não são os mesmos suicídios de adultos e jovens: a análise das cartas e notas deixadas por suicidas demonstra que as motivações, com frequência, são diferentes. Uma pesquisa por Bauer, Leenaars e outros demonstra que há várias diferenças. As tradições teóricas mais recentes sugerem que o suicídio de idosos é multicausal, mas que pesam não querer ou não conseguir lidar com características da idade avançada, como as doenças, a aposentadoria, a perda de pessoas próximas (como pais e cônjuges) e uma crescente dependência em relação a terceiros, que é mal vista particularmente nas culturas ocidentais. Não obstante, quase todos os pesquisadores enfatizam a grande dificuldade em obter bons dados porque o principal informante está morto. Usar as tentativas como fonte de informação tem limites porque elas diferem dos suicídios em muitos aspectos, começando pelo gênero: há mais tentativas de mulheres e mais suicídios de homens. Tentativas de suicídios e suicídios não são fenômenos iguais. A reconstituição do quadro que levou a pessoa ao suicídio é chamada de necropsia psicológica e tem limitações. Até a análise de notas e cartas tem limitações porque é difícil distinguir entre as notas que revelam as causas do suicídio e as que revelam o que os suicidas querem que acreditemos que foram as causas. Não obstante, elas são a melhor fonte de informações que temos. Nos países onde o suicídio é mais estudado, cerca de 20 a 30% dos suicidas deixam notas ou cartas. A pesquisa por Bauer, Leenaars et al., codificou 48 frases que caracterizavam as motivações a partir das notas. Algumas diferenciavam o suicídio de idosos dos demais:
• O medo de se tornarem fardos para pessoas queridas;
• O medo de se tornarem dependentes de terceiros;
• O pavor de serem colocados numa instituição dedicadas a idosos que percebiam como salas de espera da morte;
• Uma intolerância em relação as reduções na capacidade física e mental que acompanham a idade;
• A inabilidade em lidar com doenças – reais, exageradas ou inteiramente fictícias;
• Medo de bancarrota e incapacidade de pagar as contas (fator menos relevante nas democracias sociais);
• A perda de controle sobre sua própria vida e sobre quando e como ocorreria a morte, o que conduziu alguns a querer controlar a morte;
• Problemas crônicos com a insônia.
• Do lado menos negativo, mais idosos deixam instruções mais detalhadas sobre o que fazer com suas coisas e negócios e também expressam o desejo/crença de que poderão se reunir com alguém que perderam.
As cartas e notas são um tipo de fonte de informações: há outros. Paul Duberstein e colaboradores, a partir de outro tipo de dados, identificaram alguns dos principais fatores que levam idosos ao suicídio: uma história de comportamentos suicidas (ideações, falar a respeito, ameaçar, tentativas anteriores), depressão, uso de drogas e de álcool , desesperança, além de traços da personalidade, como rigidez e fechamento para novas experiências). As doenças mentais não podem ser desprezadas: Conwell et al mostraram que 71% dos idosos que se suicidaram nos Estados Unidos sofriam com transtornos mentais e mais de um terço usavam drogas ou bebidas alcoólicas em excesso.
O Gráfico IV mostra que a relação entre idade e risco de suicídio não mudou muito no Brasil em trinta anos. Agrupando os dados, vemos, no Gráfico V, que um polinômio de terceiro grau permite explicar 96% da variância nas taxas de suicídio por grupos de idade, ou seja, há uma relação estrutural consistente.O que mostram os dados brasileiros?
• que há um grande crescimento da taxa média de suicídios dos 15/19 anos para a da faixa de 20 a 29;
• que há uma tendência moderada ao crescimento até o grupo entre 60 e 69 anos;
• que há uma aceleração da taxa de suicídios a partir dos setenta anos, com um ângulo de crescimento inferior ao da adolescência e juventude, mas superior ao que prevalece no amplo período que vai dos 20-29 até os 60-69.
Os suicídios de idosos também inclui variantes: não é uma categoria homogênea. Os homens idosos são mais afetados pelas perdas e separações do que as mulheres e isso se reflete na razão de riscos de suicídios entre os dois sexos: 4,06 entre casados; 5,30 entre separados e divorciados e 8,74 entre viúvos e viúvas. Esses resultados confirmam os de pesquisas feitas em vários países que sugerem que mais mulheres dispõem de uma rede de relações pessoais e familiares que atenua as perdas derivadas das separações, divórcios e, sobretudo da viuvez.
Com os dados existentes, que não foram coletados para estudar os suicídios, podemos formular políticas preventivas que salvarão muitas vidas. Pesquisas específicas, que incluam variáveis intimamente associadas com o risco de suicídio, como a existência de doenças mentais, aumentariam nosso conhecimento e permitiriam salvar mais vidas. Há constantes, regularidades, estrutura, mesmo em fenômenos tão tenebrosos quanto o suicídio.
GLÁUCIO ARY DILLON SOARES*# IESP/UERJ
*Com a colaboração de Andreia Marinho e Sandra Andrade
#Na elaboração deste e de outros trabalhos sobre suicídios, o autor seguiu rigorosamente as diretrizes do Consenso de Viena.
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...
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