Saúde

Tuberculose Pós-Primária ('Forma do Adulto')

A tuberculose pós-primária é definida como a forma de doença que se desenvolve em pacientes infectados pela tuberculose há mais de 3 anos, ou seja, previamente "imunizados". Era antigamente chamada tuberculose secundária ou "forma do adulto", numa época em quase todas as crianças da área endémica se infectavam pelo bacilo de Koch, ou seja, quase todos os adultos eram PPD reativos. Atualmente, continua sendo a forma predominante nos adolescentes e adultos, mas devemos ressaltar que estes indivíduos também podem apresentar a tuberculose primária. Lembre-se que em nosso meio apenas 25% dos adultos são PPD reatores.

A tuberculose pós-primária pode ocorrer por:

reativação de um foco latente ou por
reinfecção - inalação de um novo inoculo bacilar.

Em países com baixa incidência de tuberculose quase todos os casos são devidos à reativação, enquanto que nos países com um grande número de indivíduos infectantes (como na África Negra), a regra é a tuberculose por reinfecção. No Brasil, provavelmente os dois tipos ocorrem numa frequência semelhante.

Os focos intersticiais (focos de Simon) que se disseminaram pelo parênquima pulmonar durante a primoinfecção contêm o bacilo na forma latente. Por mecanismos pouco conhecidos, geralmente relacionados a uma queda (mesmo que sutil) da imunidade, estes bacilos são novamente ativados e voltam a se proliferar nos macrófagos. Os segmentos posteriores dos lobos superiores e o segmento superior dos lobos inferiores (segmento 6) são os mais acometidos pela tuberculose pós-primária.

Existem duas explicações plausíveis para este fato:

a maior tensão de O2 nos alvéolos da porção superior dos pulmões e
menor drenagem linfática desses segmentos.

Curiosamente, a reinfecção após inalação de nova carga de bacilos determina uma doença com as mesmas características da reativação, acometendo as mesmas regiões pulmonares.

Como a "memória imunológica" já está desenvolvida, a reação granulomatosa se instala rapidamente, juntamente com áreas de necrose caseosa. Uma resposta mista, com componente proliferativo e exsudativo toma o tecido pulmonar afetado. Neste momento, é muito comum a formação de um grande foco caseoso que evolui com liquefação e eliminação do material na árvore brônquica. Suas possíveis consequências:

surgimento da "caverna tuberculosa" - um local rico em O2, onde o bacilo se multiplica de forma absurda;
disseminação broncogênica - com uma grande carga bacilar atingindo outros lobos e segmentos pulmonares (incluindo o pulmão contralateral), determinando infiltrados pneumônicos;
contágio da infecção - a cada tosse, espirro, ou mesmo durante a fala, uma infinidade de gotículas contendo bacilo viável são expelidas e inaladas por outras pessoas.

Apesar de uma exacerbada resposta pulmonar, não costuma haver adenopatia hilar e mediastinal.

Estes pacientes funcionam como importantes fontes de infecção na comunidade. Ainda mais pelo fato de muitos deles apresentaram um quadro clínico oligossintomático e até mesmo assintomático, portanto, nem sequer suspeitando que estão com tuberculose ativa.

A faixa etária entre 15-30 anos é a mais propensa a este tipo de tuberculose pulmonar, forma apical. Por isso, a imensa maioria dos casos de tuberculose pós-primária típica ocorre em adolescentes ou adultos jovens.
Aí vem uma pergunta: será que todos os casos de tuberculose forma apical são pós-primários?

A resposta é não... Alguns indivíduos entre 15-30 anos podem desenvolver esta forma de tuberculose meses após a primo-infecção. O que acontece é simplesmente uma antecipação dos fenómenos descritos acima: infecção - disseminação - latência - reativação nas regiões apicais pulmonares.

Um estudo mostrou que isto pode ocorrer em 23% dos pacientes entre 15-20 anos, 13% daqueles entre 20-25 anos, em 4% dos casos entre 25-30 anos e em apenas 2% dos pacientes acima de 30 anos.

A tuberculose pulmonar pós-primária do adulto tem uma grande tendência a assumir um padrão cavitário ("caverna tuberculosa") e por isso, é uma forma altamente contagiosa de tuberculose.

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