Privação energética crónica: consequências, diagnóstico e tratamento

O artigo de hoje vem em sequência do que vos escrevi ontem. Falei-vos de um “modo de sobrevivência” auto-induzido por restrição calórica e stress físico crónicos, marcado por um hipotiroidismo e hipogonadismo subclínico, "ligeiro" [link]. Um estado que encontro com muita frequência entre os entusiastas do fitness. O que eu quero fazer hoje convosco é estudar um caso clínico típico, exemplificando como pode ser feito o diagnóstico e no que deve consistir uma intervenção incisiva e eficaz.

Para compreender este artigo inteiramente, deverá ler o primeiro: “Porque a restrição calórica o pode fazer engordar”. Nele estão as bases conceptuais para entender o que se segue. Vamos fingir que é um nutricionista clínico e que lhe entra o António pela porta do consultório. Vem em passo lento, cabisbaixo, com umas ténues “olheiras” que indiciam cansaço, e uma pele algo seca. É um homem magro mas não musculoso e até com umas gordurinhas a mais. O diagnóstico começa assim que põe os olhos em cima do paciente! O António é um homem de 30 anos, 70 Kg, 175 cm, casado, pai de uma filha com 2 anos, jurista numa grande empresa, e um entusiasta do fitness. Não tem muitos outros hobbies, embora por vezes vá ao cinema com a esposa ao Sábado à noite, quando a sogra pode ficar com a filha. O trabalho é desgastante e não permite muito mais. Treina 5-6 vezes por semana, com descanso ao Domingo. Faz treino de força e cardio 2-3 vezes por semana, e as outras três são aulas de grupo, geralmente spinning, sempre por volta das 19:30 quando sai do trabalho. Adora aulas de grupo! Mesmo cansado, o António não dispensa a sua sessão de treino, que dura sempre cerca de 1,5-2 h. E já tem esta rotina há cerca de 2 anos e meio, embora tenha começado a praticar exercício aos 23 anos.

Quando alguém com este perfil vos aparece à frente, uma das primeiras coisas que lhe deve perguntar é o seu padrão de sono. Quantas horas dorme, se é um sono de qualidade, se acorda durante a noite, e se de manhã se sente “regenerado” e pronto para mais um dia. O António tem dificuldade em adormecer, e quando o consegue é acordado algumas vezes pela filha. Mas mesmo quando não o é, o seu sono é interrompido com frequência, nem que seja para ir à casa de banho urinar. De manhã acorda cansado, sem dormir mais de 5h em média por noite. Portanto, temos aqui já um problema. E que problema! Isto pode ser devido a vários factores, entre eles níveis elevados de cortisol ao final do dia, o que não é de estranhar dado os elevados níveis de stress a que está sujeito. 

O António conta a sua história e o que o traz ao seu consultório. Tem uma paixão pelo fitness e ambiciona um corpo musculado e definido, padrão das capas de revista. Mas a verdade é que os resultados têm ficado muito aquém do seu esforço. Apesar de magro e com um peso "normal" para a altura, aquela gordura que tapa os abdominais e que sai fora das calças não desaparece nem por nada. Nos últimos tempos tem-se sentido muito cansado, irritável e com dificuldade em se concentrar. Já foi ao médico, clínico geral, que lhe passou umas análises de rotina, e que, por acaso, incluíram a TSH e T4 livre devido ao cansaço manifestado. Tudo dentro do normal. Mas o António não se conforma. Ele não se sente bem. Ultimamente até tem sentido umas tonturas e quebras de tensão quando se levanta. Talvez o problema seja a sua dieta e decide que está na altura de procurar um especialista. Você. 

Pedem-lhe então uma descrição da dieta habitual. A dieta do António varia pouco. Ao acordar, às 7:00, come 40 g de aveia com 30 g de proteína de soro de leite (whey), um pequeno-almoço rápido antes do trabalho. Aqui nunca falha o seu multivitamínico! Por volta das 10:00 tem um snack, sempre 2 tortilhas de arroz com 2 fatias de fiambre de peru, um iogurte magro, e um café sem açúcar. O almoço é às 13:00 num restaurante perto do trabalho. Pede sempre peixe (dourada, robalo, peixe-espada) ou carne grelhada (peru, frango ou carne de vaca) com salada ou legumes cozidos, um fio de azeite, e um café sem açúcar. Às 17:30 faz um lanche rápido com duas peças de fruta, um iogurte magro, dois quadradinhos de chocolate negro a 80% (alguém lhe disse que fazia bem), e um café. Antes do treino, cerca de 15 min, marcham 4g de BCAAs e uma dose de Hot Blood da Scitec! Depois do treino, pelas 21:00-21:30, o António bebe o seu batido de whey com 5g adicionais de glutamina. Ao jantar, por volta das 22:30, ele come carne ou peixe cozido (pescada geralmente) com legumes ou salada e um fio de azeite para temperar. Isto porque os hidratos de carbono à noite engordam! (viu isso em algum sítio e é uma noção partilhada pelos seus amigos de ginásio). Uma vez por semana tenta comer salmão com salada, mas confessa que se sente um pouco enjoado depois. Já faz esta dieta há pelo menos 1 ano. Tudo muito "saudável", e dentro do que o António pesquisa e lê na internet e revistas. 

Neste momento, como nutricionista experiente e perspicaz que é, já deve estar alerta para o que se passa. Nenhum homem com 30 anos, 70 Kg, e que treina 2h 6 vezes por semana, consegue suprir as suas necessidades energéticas com esta dieta! Está claramente em deficit calórico, e já o está há muito tempo. O treino à noite, sem ingestão de hidratos de carbono no período pós, pode estar a exacerbar o problema do cortisol ao final do dia e dificuldade em adormecer e manter o sono. 

Trabalhar como nutricionista clínico sem análises laboratoriais é como jogar aos dardos de olhos vendados. A probabilidade de errar é grande e arrisca-se a fazer mer... porcaria. O António é muito cuidadoso com a sua saúde e faz exames 2 vezes por ano. As últimas análises que tinha feito, as tais que lhe falei acima, estavam todas "normais". Mesmo assim, você pede-lhe para as ver e alguns valores chamam-lhe a atenção. A hemoglobina estava a 13,2 g/dL (dentro dos valores de referência, mas longe do ideal), o colesterol total a 120 mg/dL (que sonho para um médico!), a TSH, que por acaso já tinha sido avaliada devido ao cansaço, estava a 1,2 mIU/L (na verdade perfeito), e a T4 livre a 1,1 ng/dL, o que está no tercil mais baixo dos valores de referência. Ora, embora isto possa parecer “normal”, não é de todo óptimo. E, a juntar aos sintomas do António, começa a desconfiar de hipotiroidismo derivado da privação energética e stress a que está sujeito.

Quando se desconfia de um deficit de hormonas tiroideias, há três tecidos que devem ser vistos: cabelo, unhas e pele. O António diz que não tem um cabelo fraco e quebradiço. Ao ver as unhas, elas também não lhe parecem fracas embora ele admita que são "moles" ao cortar. Um sinal! Como notou logo desde início quando se aproximou e apertou a mão, a pele do António é algo seca e áspera. Isto pode ser um sinal de malnutrição e carência de ácidos gordos. No hipotiroidismo mais grave, dá-se uma acumulação de mucopolissacáridos na zona da derme que confere um aspecto grosso e "fofo" - mixedema. Você faz-lhe uma prega e não nota nada de anormal, a não ser de facto a pele algo seca. Na verdade, isto só se verifica em situações já sérias e prolongadas de hipotiroidismo, que não seriam de esperar num caso como o do António. Perguntam-lhe se costuma ter frio ou zonas do corpo mais frias. Ele responde que não, mas passado alguns segundos de hesitação: "No Inverno a minha mulher costuma dizer que tenho as mãos sempre geladas". Humm... Extremidades frias é um sintoma!

Continuam a conversa e após ganhar alguma empatia perguntam-lhe pela vida sexual. Vontade, frequência, capacidade de manter uma erecção, e todas essas perguntas muito desconfortáveis e que um nutricionista típico nunca faria. Mas vocês não são nutricionistas típicos! São nutricionistas excelentes e sabem que o impacto da alimentação se manifesta a vários níveis. Já vimos que a vida sexual pode ser severamente afectada em situações como esta [link]. Ele responde qualquer coisa do género: “Ahhh... o normal!”. Traduzindo: “uma lástima”. A custo ele lá confessa que já foi melhor e que nos últimos tempos tem perdido um pouco a libido. "Deve ser do cansaço e do trabalho. São fases. É normal". Não... Não é normal. Neste momento vocês começam a pensar que o António está também com uma depressão nos níveis de testosterona, o que pode explicar a falta de libido, a dificuldade de concentração, hemoglobina abaixo do óptimo, e contribuir para a fadiga geral. 

As análises que o António vos mostrou são insuficientes para um diagnóstico preciso. Vamos fingir por um milésimo de segundo que o monopólio das análises não está com os médicos e que vocês podiam prescrever algumas. Ou então trabalhar em conjunto com o médico que as passe. Para além do básico, hemograma, leucograma, perfil lipídico, fígado e glicemia, pediam também para repetir a TSH e T4 livre, em conjunto com a T3 livre e rT3. Além disso, para não perderem tempo (e sangue), pedem também os anticorpos da tiróide (anti-TPO e Anti-Tg) para despistar uma eventual doença autoimune. Para terminar, uma avaliação à testosterona total, testosterona livre, cortisol em jejum, e cortisol na urina de 24h. Não há motivos para pedir a LH e FSH porque têm já um bom palpite do que se passa.

Enquanto aguarda pelas análises, pede também ao António para medir a temperatura corporal (bucal) ao acordar, ainda na cama, todos os dias durante uma semana. Faz-lhe umas pequenas alterações na dieta, aumentando um pouco a ingestão de gordura, especialmente peixe rico em ómega-3, e uma banana junto com o batido pós-treino. Não quer alterar substancialmente para já de forma a que isso não afecte o resultado das análises. Passado um mês, o António volta com os resultados das novas análises: 

     Hemoglobina: 13,4 g/dL (dentro dos VR mas abaixo do ideal – 14,5)
     Hemograma: normal, excepto a hemoglobina
     Leucograma: normal
     Trombocitograma: normal

     Colesterol total: 130 mg/dL (normal) 

     HDL-c: 40 mg/dL (normal para os valores de colesterol total) 

     Triglicéridos: 47 mg/dL (baixos, mas normais para o tipo de dieta)
     Glicémia: 65 mg/dL (algo baixo mas expectável na condição do António)
     Ácido úrico: 4,9 mg/dL (normal)
     Albumina: 4,5 g/dL (ok)
     Proteína C-reactiva us: 0,011 mg/dL (óptimo, sem inflamação crónica)
     AST: 25 U/L (ok)
     ALT: 30 U/L (ok)
     GGT: 15 U/L (ok)

     TSH: 1,4 mIU/L (normalíssimo) 

     T4 livre: 1,0 ng/dL (baixo, mas ainda dentro dos VR) 

     T3 livre: 2,1 pg/mL (baixo, mas ainda dentro dos VR) 

     rT3: 23,5 ng/dL (alto) 

     Anti-TPO: negativo 

     Anti-Tg: negativo 

     Testosterona total: 3,5 ng/mL (baixo para a idade; no limite inferior do VR) 

     Testosterona livre: 8,9 pg/mL (baixo para a idade; no limite inferior do VR) 

     Cortisol 8:00: 10,5 mcg/dL (normal) 

     Cortisol na urina de 24h: 70 mcg/24h (alto) 

Vamos por partes. Falámos no início que o cortisol podia estar envolvido. Os níveis estão normais pela manhã, mas o cortisol na urina de 24h está alto. Isto significa que, embora o pico matinal esteja dentro do esperado, e até para o baixo, a exposição total é elevada. Ou seja, produz mais ao final do dia, o que é um padrão anormal e que pode explicar parte dos sintomas. O António é um bom candidato para fazer um exame salivar ao cortisol com 4 medições diárias – biorritmo do cortisol [link]. De qualquer forma, isso já pouco acrescenta ao diagnóstico. Não pediram inicialmente porque é uma análise cara e não-comparticipada. 

Embora os níveis de testosterona total e livre estejam dentro dos valores de referência, eles são demasiado baixos para a idade e estão de acordo com os sintomas apresentados. O António tem hipogonadismo, com uma grande probabilidade de ser derivado da privação energética crónica a que se submeteu voluntariamente. Na verdade, neste momento não têm razões para suspeitar de outra coisa. Estão até mais esclarecidos do que um médico que olhasse para as análises sem “ler” o doente. Arriscava-se a levar com testosterona desnecessariamente. Posso-vos dizer que a redução nos níveis de testosterona é das primeiras alterações que se verificam quando nos mantemos num balanço negativo por demasiado tempo. 

Os resultados das medições que o António fez à temperatura corporal deram uma média de 36,5 ºC ao acordar, um pouco abaixo da temperatura normal do corpo humano e que é uma característica do hipotiroidismo. O perfil das hormonas tiroideias vai ao encontro do que já suspeitavam: “Sick Euthyroid Syndrome” (Síndrome do Doente Eutiróideo). Os anticorpos são negativos e a hipótese remota de doença autoimune está excluída. A TSH está normalíssima, o que geralmente não acontece em casos de hipotiroidismo clássico. Isto pode dever-se ao cortisol ou simplesmente à privação energética. Vimos que a redução crónica dos níveis de leptina pode afectar a produção de TSH [link]. Isso reflete-se na produção de T4, baixa embora no limite dos valores de referência. Este é um ponto muito importante! O hipotiroidismo não implica necessariamente um aumento do TSH, e pode até haver uma redução. Infelizmente os médicos estão treinados para dar demasiada importância à TSH e baseiam o dignóstico apenas nisso. A conversão de T4 em T3 é ela também reduzida, e alta para rT3. Esta é uma característica comum em casos deste tipo e que pode ser amplificada pela elevada exposição diária ao cortisol. Mas não precisamos de terapia hormonal aqui para nada, e até pode ser contraproducente dada a elevada taxa de conversão da T4 em rT3. Isto pode ser resolvido de outra forma... Mas se mesmo assim preferirem ir pelo "quick fix", a terapia deverá ser sempre uma combinação de T4 com T3 (4:1), e nunca apenas T4 (a terapia convencional). Problema: já não há T3 nas farmácias portuguesas, e juro que não entendo porquê.

O colesterol está normalmente elevado em casos clássicos de hipotiroidismo. No entanto, quando ele deriva de um deficit energético crónico, os níveis estão de um modo geral baixos, tal como os triglicéridos. Estes últimos estão dentro do esperado para o tipo de dieta: hipocalórica e com poucos hidratos de carbono. Não são sinais de alarme, apenas reflexo do estado de privação em que o António se encontra.

O António está sujeito àquilo a que se chama uma “elevada carga alostática”, a soma de todos os tipos de stress que o afligem: dieta, mental, físico, e emocional. O corpo só está a responder. A terapia é simples mas pode ter um impacto brutal na qualidade de vida, e até saúde. Reduzir o volume de treinos para, por exemplo, 3 sessões semanais de 60 min: musculação (40 min) e cardio (20 min) no mesmo treino. Aumentar o valor energético total da dieta em incrementos sucessivos e bissemanais de 25% até ao valor de manutenção ou ligeiramente acima (35 kcal/Kg de peso), de forma a evitar ganhos excessivos de gordura por "rebound", e dando oportunidade ao organismo para se readaptar. É possível que ele ganhe alguma gordura e peso, mas é importante entender que neste momento não é essa a prioridade. Um passo atrás para dar dois em frente. O aumento deve ser essencialmente de nutrientes energéticos, hidratos de carbono e gordura (cuja dieta era carente, especialmente ácidos gordos essenciais, e suplementando com ómega-3 a 2g/d até à próxima consulta). Os hidratos de carbono são particularmente importantes porque elevam mais a leptina, que em parte responde à insulina. Proteína entre os 1,5-2,0 g/Kg, proteína total, dado o tipo de actividade física. Dias de refeed não chegam neste caso. Sao bons para evitar, insuficientes para tratar. É preciso restaurar o balanço do organismo. Ingerir hidratos de carbono no período pós-treino pode ajudar a reduzir o cortisol nocturno e melhorar os padrões de sono. Uma banana junto com o batido, o que aliás já tinha sido recomendando, e batata-doce (200 g) ou arroz basmati ao jantar (150 g, já cozido). O café à tarde e o Hot Blood, com estimulantes, são para retirar. É possível que isso por si não seja suficiente e que se torne necessária uma intervenção mais focada em normalizar o biorritmo do cortisol, com suplementos alimentares e alterações mais profundas no estilo de vida. Aprender a relaxar e gozar momentos de lazer. Mas por agora chega... Isso daria para mais um artigo e este já vai longo. 

Passados 3 meses convém repetir as análises e marcar nova consulta para verificar se existem melhorias, embora lhe peçam um feedback bissemanal por e-mail. É bem provável que sim! Espera-se uma evolução positiva das hormonas da tiróide e testosterona. Não estamos ainda a falar num retorno total ao que seria óptimo, mas numa melhoria progressiva do estado de deficiência. Seria bastante positivo que após 3 meses o António tivesse uma T4 livre perto de 2 ng/dL, T3 livre pelos 2,5-3 pg/mL, e um abaixamento da rT3. A testosterona deverá também aumentar progressivamente, e 10% já não é um fracasso. O cortisol deve também diminuir. A recuperação é lenta e gradual. Não esqueçamos que o organismo do António esteve descompensado por meses a fio ou até anos. Mas uma pequena melhoria nos parâmetros bioquímicos pode reflectir-se num aumento significativo do seu bem-estar. É nisso que estamos focados. As análises são apenas um guia e complemento ao diagnóstico.

Apresentei-vos um caso com vários sintomas para que seja o mais abrangente possível. Claro que nem todos precisam de estar presentes ao mesmo tempo e é necessária alguma sensibilidade para fazer o diagnóstico. O lado bom deste síndrome é que se reverte com alguma facilidade desde que estejamos dispostos a implementar as alterações necessárias no nosso estilo de vida e dieta. Mais fácil dito do que feito, mas o declínio da qualidade de vida e o desespero são bons catalisadores para a mudança. Também os que nos são próximos acabam por sofrer com isto. Acompanhados por um bom terapeuta, seja nutricionista ou médico não importa, o equilíbrio irá ser devolvido ao seu corpo e, sem dar por ela, os seus resultados no ginásio vão começar a aparecer. Terá a sua vida de volta.

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