O que influencia o risco de morte depois da prostatectomia e da metástase?

D. V. Makarov, B. J. Trock, E. B. Humphreys, L. A. Mangold, M. A. Carducci, A. W. Partin, M. A. Eisenberger e P. C. Walsh são pesquisadores da tropa de elite da Johns Hopkins University School of Medicine, em Baltimore. Em 2006, eles escreveram um artigo que causou muito impacto, porque incluiu a afirmação de que ainda não há evidência de que pacientes depois da prostatectomia cujo PSA "volta" se beneficiem da adoção imediata da terapia hormonal (immediate androgen deprivation therapy - ADT) em comparação com os que a postergam até o aparecimento de evidências de que há metástase. Eles perguntaram que fatores afetam a mortalidade específica pelo câncer (excluíram outras causas de morte). Para isso analisaram 3.658 pacientes operados pelo mesmo cirurgião (Walsh). de 1982 até 2005. Destes, o PSA voltou em 553, dos quais 216 apresentaram (durante o período) evidência radiográfica de metástase(s) distante(s). Só depois disso receberam terapía hormonal. 41 deles morreram no período observado. Usaram um método, chamado de Kaplan-Meier, para estimar a mediana do tempo até a morte. (lembrem que a mediana separa o grupo em duas metades iguais, uma abaixo daquele tempo e outra acima). Para comparar os riscos dos grupos usaram os riscos relativos (risco de um grupo dividido pelo risco do outro). Acompanharam os casos desde 2 até 18 anos, a mediana sendo dez anos.
Nesse grupo de alto risco, a mediana do tempo desde a cirurgia até a volta do PSA foi de um ano (variando desde um até 18 anos) e a mediana de apenas 32 meses da volta do PSA até a metástase, 79 meses da metástase até a morte (variando de sete a 181 meses). A mediana deste grupo da cirurgia até a morte foi de 13 anos (variando de 2 até 18). A média dos grupos vai mudar porque o tempo continua e muitos continuam vivos.
Quais são os preditores da morte específica por câncer de prótata?
Já ter dor quando a metástase foi diagnosticada foi significativo (p < 0.01); o tempo da cirurgia até a metástase também foi estatisticamente significativo, os hematócritos na metástase e um PSADT menor do que três meses nos dois anos antes da metástase. PSADT menor do que três meses é muito, muito curto.

Esses indicadores se correlacionam entre si, de maneira que quando se mede o efeito de um se mede o efeito de outros. Para isolar cada efeito, os autores usaram um recurso estatístico chamado de multivariable Cox proportional hazards model que revelou que a dor era a variável mais importante (razão de risco de 10,5 vezes em relação aos que não sentiam dor). Isso quer dizer que a metástase estava mais adiantada. O valor do PSA também contava: ≥100 ng/mL (HR = 5.3 p < 0.01), o que também indica que a metástase foi diagnosticada quando estava mais avançada (mas olhem a linha que divide um grupo do outro: PSA de 100!!!!), o PSADT de menos de 3 meses (com um risco de morte 7,1 vezes mais elevado do que o grupo com um PSADT maior, que indica mais tempo para dobrar e câncer mais lento e indolente). O PSADT nos dois anos logo depois da volta e o tempo da cirurgia até a metástase não foram significativos de maneira independente.

Esses dados sugerem prudência. Eu não vou esperar até o PSA chegar a 100 até iniciar a terapia hormonal; fico um pouco mais tranqüilo porque o PSADT de 3 meses é bem mais rápido do que o que tenho agora (que varia entre 16 e 24 meses) e certamente não desejo esperar pela dor para iniciar a terapia hormonal. Do outro lado, dados os efeitos colaterais da terapia hormonal, os dados acima, e um PSA de 1,07, se depender de mim apenas esperarei até a terapia hormonal, mas os conselhos do urólogo e do oncólogo são muito importantes. Esses dados ajudam a acertar os ponteiros para o início da terapia hormonal nos casos de prostatectomia radical sem outro tratamento antes, junto ou logo depois.

É importante saber que o pessoal da Johns Hopkins parece pertencer ao grupo que prefere iniciar a terapia hormonal mais tarde, ao passo que outros grupos muito influentes recomendam o início bem mais cedo. É uma escolha do paciente bem informado.
Esse artigo é dos ,mais importantes para o grupo de pacientes no qual me encontro que deve selecionar se e quando iniciar a terapia hormonal.

Fonte: "Factors influencing prostate cancer specific mortality in patients receiving delayed androgen deprivation therapy for metastasis after biochemical recurrence following radical prostatectomy" no Journal of Clinical Oncology, 2006 ASCO Annual Meeting Proceedings (Post-Meeting Edition).Vol 24, No 18S (June 20 Supplement), 2006: 4571

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