Saúde

OSTEOARTROSE - DOR NO JOELHO TEM TRATAMENTO!

Por que tanta gente sente dores no joelho?
A articulação do joelho é uma das mais complexa dos membros inferiores, que mais permite mobilidade, com uma extensão grande do movimento. Os fenômenos degenerativos do joelho costumam estar presentes a partir da quinta década de vida e acometem todas as estruturas articulares.

A artrose primária é geralmente associada a anormalidades do alinhamento dos membros inferiores, sendo o joelho varo a anormalidade mais freqüente.

A parte interna do joelho, o compartimento medial é o primeiro a sofrer alterações, depois os compartimentos do joelho são comprometidos de modo global.

Inicialmente, manifesta-se com sinovite, ou seja, ocorrem alterações inflamatórias que produzem dor discreta ou moderada, de forma mal-localizada ao redor do joelho, agravada durante a flexão e extensão do joelho. Pode ocorrer sensação de rigidez matinal que melhora com atividade, atrofia e fraqueza do músculo quadríceps, limitação do movimento com encurtamento dos músculos e tendões das cadeias posteriores e crepitação durante a movimentação do joelho.

Numa fase tardia, ocorre a perda da função ligamentar e muscular muscular, o que dificulta o caminhar, subir e descer as escadas. O processo é mais intenso na fase inicial. Com o passar dos anos, a dor torna-se menos intensa e o desgaste articular progride e compromete a função articular.

No entanto, as alterações degenerativas também podem secundárias a fraturas articulares, lesões e cirurgias meniscais, doenças metabólicas ( gota ) ou afecções reumáticas ( por exemplo, artrite reumatoide e artrite psoriásica). Nos casos secundários, a evolução é distinta da artrose primária.

Condições que podem estar associadas:

- Cisto sinovial poplíteo ou cisto de Baker:

Corresponde à dilatação de uma das bolsas da fossa poplítea que se comunica com o espaço articular. Quando há aumento na produção de líquido sinovial, o cisto é preenchido pois a comunicação com a cavidade articular ocorre via estreita comunicação com mecanismo valvular unidirecional que impede o retorno do seu conteúdo para a cavidade da articulação. Os cistos podem causar parestesias por compressão nervosa e edema por estase no membros inferiores e podem se romper espontaneamente ou durante a realização de exercícios. Nestes casos, o líquido sinovial infiltra-se na panturrilha e desencadeia uma a reação inflamatória que se manifesta como calor, edema e rubor.

- Lesões condrais:

Dor costuma estar acompanhada de derrame articular ( sensação de calor, inchaço e inflamação dentro do joelho).

FONTE: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-36162012000100001

- Corpos livres articulares:

Costumam ser secundários a lesões, condrais. Causam dor aguda, intensa e travamento articular (bloqueio) devido à interposição do fragmento osteocondral, simulando uma lesão meniscal. Evolui com derrame articular recorrente e persistente, associado a atrofia do músculo quadriceps.

- Síndrome dolorosa miofascial:

podem causar dor referida moderada a intensa na região anterior do joelho quando o ponto-gatilho localiza-se no glúteo mínimo e/ou biceps femoral e/ou poplíteo e dor na região anterior do joelho quando o ponto gatilho encontra-se no vasto medial, reto femoral ou adutor longo.

DOR NA REGIÃO POSTERIOR DO JOELHO

MÚSCULO GLÚTEO MÉDIO

MÚSCULOS GASTROCNÊMIOS

MÚSCULOS ISQUIOTIBIAIS E BÍCEPS FEMORAL

MÚSCULO POPLÍTEO

DOR NA REGIÃO LATERAL DO JOELHO

MÚSCULO QUADRÍCEPS - VASTO LATERAL

MÚSCULO TENSOR DA FÁSCIA LATA

DOR NA REGIÃO ANTERIOR DO JOELHO - PATELA

MÚSCULO QUADRÍCEPS - RETO FEMORAL

MÚSCULO QUADRÍCEPS - VASTO INTERMÉDIO

MÚSCULO ADUTOR LONGO E CURTO

DOR NA REGIÃO INTERNA DO JOELHO

MÚSCULO GRÁCIL

MÚSCULO QUADRÍCEPS - VASTO MEDIAL

MÚSCULO ADUTOR MAGNO

- Condromalácea:

Amolecimento e posteriormente fissuração e fragmentação da cartilagem patelar, at
é ocorrer exposição do osso subcondral. É causa de dor moderada a intensa, profunda na região anterior do joelho - na patela, agravada durante o deslocamento da patela contra o fêmur ( descer escadas e rampas), e dor localizada após período de imobilidade. Acompanha-se de crepitação e estalidos da articulação. Geralmente é consequência de solicitações mecânicas inadequadas com distribuição anormal das pressões articulares. Por exemplo, alinhamento em valgo, desequilíbrio entre atividade de grupo musculares ( fraqueza do vasto medial, encurtamento isquiotibiais, retração do retináculo lateral da patela), anormalidade do desenvolvimento da tróclea, lateralização da tuberosidade anterior da tíbia e o aumento do ângulo quadricipital (angulo Q), deformidade em rotação externa da tíbia.

- Depósito de gordura subpatelar dolorosa:

Causa dor no joelho associada a sensação de aumento de volume em cada lado do tendão patelar.

- Tendinite patelar:

Processo inflamatório agudo ou crônico do tendão patelar.

- Bursite:

Há 13 bursas sinoviais ao redor do joelho, que podem evoluir para um processo inflamatório.

- Síndrome anserina ( acompanhada ou não de tendinite e/ou bursite na inserção da pata de ganso):

Dor na face medial do joelho, ao subir e descer escadas, dor à palpação na área de inserção da pata de ganso e ocasionalmente um inchaço local. Pode simular lesão de menisco medial.

- Sensibilização segmentar raiz nervosa lombar 3 e 4 (L3-L4)

- Lesões ligamentares:

Os ligamentos são faixas de tecido resistente (conjuntivo fibroso) que conectam as extremidades ósseas, possuem inúmeros receptores sensitivos ( inclusive para dor e propriocepção). São estabilizadores passivos: LCP - Ligamento cruzado posterior, LCA - Ligamento cruzado anterior, LCM - ligamento colateral medial, LCL- ligamento colateral lateral. Pode ocorrer rompimento parcial ou total destes ligamentos, principalmente durante movimentos torcionais.

A lesão ligamentar pode ser classificada da seguinte maneira:
Grau I - Estiramento leve. O ligamento é levemente danificado em uma entorse.
Grau II - Ruptura parcial do ligamento
Grau III - Ruptura completa do ligamento, instabilizando a articulação.

- Menisco lateral e medial

São estruturas de fibrocartilagem com as seguintes funções: lubrificação, estabilização, amortecimento e distribuição do peso exercido dentro da articulação. Lesões meniscais são associadas ao desgaste progressivo da cartilagem articular e desenvolvimento de osteoartrite.

PLANO TERAPÊUTICO DE REABILITAÇÃO

A demanda funcional (dor, função e idade) do paciente é que determina o tipo de reabilitação e a indicação de procedimentos minimamente invasivos de reabilitação e até procedimentos ortopédicos.

“ Frente a um paciente com o diagnóstico de osteoartrose, o médico deve estabelecer um programa terapêutico individualizado e multidisciplinar, objetivando reduzir os sintomas, melhorar a função e limitar incapacidades.”

FONTE: http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?id_materia=3077&fase=imprime

FASE INFLAMATÓRIA

A terapêutica inicial, na fase inflamatória, inclui repouso do joelho afetado, compressas de gelo para casos agudos, medicações anti-inflamatórias e meios físicos para analgesia e redução do processo inflamatório.

Além disso, podem ser indicadas joelheiras para maior conforto do paciente.

ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS

A redução do percentual de gordura ( perda de peso) é OBRIGATÓRIO, tanto para reduzir sobrecarga nas articulações quanto para reduzir o processo inflamatório sistêmico presente na osteoartrose/ osteoartrite primária.

Além disso, o controle do diabetes e de outras doenças metabólicas é essencial.

ÓRTESES

Deve-se corrigir situações de desvio do joelho e pé plano, sempre que possível. Em casos selecionados, pode-se prescrever até mesmo palmilhas com cunhas anti- varo ou anti-valgo de tornozelo associadas a tornozeleira estabilizadoras.

Há uma infinidade de joelheiras, cada uma com indicações precisas. Por exemplo, podem ser confeccionadas em fibras de carbono, com hastes laterais rígidas, visando um maior suporte, contenção e redução descarga de peso.

Além das joelheiras confeccionadas em neoprene, há tecidos que incorporam biocerâmica às fibras, que teoricamente leva ao aquecimento local, desencadeando aumento do volume da microcirculação e do fluxo sanguíneo, auxiliando na resolução do processo inflamatório.

As órteses também podem ser indicadas para repouso articular e posicionamento, prevenindo deformidades.

PROTEÇÃO ARTICULAR

- técnicas de auto- cuidados: por exemplo auto-massagem

- Usar uma almofada entre as coxa ao dormir,

- Não durma com o travesseiro embaixo dos joelhos, pois com uma deformidade em flexu de joelhos, deixando a perna aparentemente mais curta.

- evitar ficar na mesma posição ( em pé ou sentado) por muito tempo

- usar calçados adequados para absorver o impacto da marcha e que oferecem segurança no andar

- evitar subir e descer escadas/ rampas em excesso. Se necessário, preferir subir/descer em zigue-zague ou na diagonal

- subir primeiro o degrau com a perna não acometida

- colocar apoio na parede do banheiro para evitar escorregões

- evitar cruzar as pernas ao sentar

- para levantar de uma cadeira,aproxime-se da borda da cadeira e use a força dos braços

- evitar ajoelhar-se. Para rezar, por exemplo, faça-o sentado

- corrigir desalinhamentos posturais

- alternar afazeres com períodos de repouso

- usar bengala ou andadores, quando indicado, até a melhora da dor, com intuito de reduzir sobrecarga na articulação.

CINESIOTERAPIA

De qualquer modo, sempre há indicação da realização de exercícios terapêuticos supervisionados por um profissional capacitado, com enfâse:

- estimulação sensorial e conscientização corporal para melhorar posturas viciosas

- exercícios ativo assistidos para aumentar Amplitude de Movimento nos casos de limitação:

- exercícios de fortalecimento da musculatura global da articulação, restabelecendo o equilíbrio entre as cadeias musculares.

Se for necessário, iniciar com exercícios isométricos.

Realizar relaxamento pós isométrico.

Enfâse nos músculos comprometidos por pontos-gatilhos miofasciais.

Progedir conforme tolerância.

- progredir treino de fortalecimento de estabilizadores do joelho associado ao treino de propriocepção e equilíbrio.

- Muitos casos beneficiam-se da realização de exercícios terapêuticos dentro da piscina (hidroterapia ou hidroginástica).

- exercícios de condicionamento físico: Nos casos leves a moderados de osteoartrose, deve ser encorajada atividade física aeróbica, de baixo impacto, como a natação ou a hidroginástica. Além disso, exercícios em bicicletas e fortalecimento da musculatura do quadríceps, quando bem orientado, mostra bons resultados na osteoartrose de joelhos.

OUTRAS POSSIBILIDADES TERAPÊUTICAS CONSERVADORAS:

- Treino de fortalecimento em aparelho isocinético (CYBEX)

- Uso de Nitratos tópicos - em tendinoses

- Terapias manuais

- KinesioTaping

FONTE: http://www.kinesiotapingbrasil.com.br/sobre/algumas-aplicacoes

- Fitoterapia

O uso de medicamentos extraídos de plantas já está bem estabelecido no tratamento da osteoartrose. Ressalto que o medicamento diacereína é extraída da planta comestível Ruibarbo, o ácido acetil salicílico, AAS, é extraído das folhas de salgueiro, o Arpadol ou Harpagophytum procumbens é extraído da planta Garra do Diabo e ainda os insaponificáveis de soja e do abacate.

A diacereína é extraída do ruibarbo

Além disso, há produtos tópicos como a Capsaicina tópica: substância encontrada na pimenta, que reduz a substância P, reduzindo a transmissão dos estímulos e produtos comercializados em spray extraídos da erva-baleeira ou "maria milagrosa" (Cordia verbenacea).

Além disso, cresce o uso de Curcuma longa (extraído do açafrão da terra) nos sintomas de dor nos joelhos e do extrato de Boswellia serrata

- Suplementação nutricional

A ingesta do colágeno tipo II não desnaturado bioidêntico, derivado da cartilagem do frango, patenteada como UC-II, pode produzir efeitos de imunomodulação. A exposição a este colágeno pode reduzir a reação imunológica que agride a cartilagem articular.

Além disso, suplementação de ômega 3 e vitamina D, quando indicadas, possuem uma ação imunomoduladora, com efeito anti-inflamatório.

TERAPÊUTICA MEDICAMENTOSA

O tratamento medicamentoso depende de inúmeros fatores: grau de incapacidade dolorosa, tipo de componente da dor (aguda x crônica), sintomas comportamentais relacionados a dor, entre outros

- DOR AGUDA: analgésicos e anti-inflamatórios

- DOR CRÔNICA: Há inúmeras medicações que podem ser usadas na dor crônica secundária a osteoartrose. Por exemplo: antidepressivos tricíclicos (Amitriptilina, nortriptilina, entre outros) promovem o relaxamento muscular, aumentam a tolerância a dor, melhoram a qualidade do sono, O relaxante muscular de ação central (ciclobenzaprina) também pode ser usado, com efeitos semelhante a amitriptilina. Os antidepressivo inibidores de recaptação de serotonina (fluoxetina e paroxetina, entre outros) podem promover uma melhora nos distúrbios de ansiedade. Os neurolépticos fenotiazínicos (ex. clorpromazina) podem ser associados aos antidepressivos, com importante efeito no sistema límbico (emoções), efeito ansiolítico e relaxante muscular quando usado em associação. Os anticonvulsivantes também podem ser usados como neuromoduladores (aumentando a tolerância a dor) e em quadros específicos de dor. Os indutores do sono (Zolpidem) podem ser usados em alguns casos específicos para melhora) do padrão de sono e no desmame dos benzodiazepínicos (rivotril, diazepam, entre outros).

- MEDICAÇÕES MODIFICADORAS DA DOENÇA OSTEOARTRÍTICA - OSTEOARTRITE/OSTEOARTROSE

FONTE: http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?id_materia=3077&fase=imprime

PROCEDIMENTOS TERAPÊUTICOS DE REABILITAÇÃO - MINIMAMENTE INVASIVOS

- Acupuntura

Considerada efetiva na redução da dor e da incapacidade funcional da osteoartrose de joelhos.

- Bloqueio de nervo femoral, safeno e paraespinhoso L3/L4

FONTE: Bloqueio nervo femoral - http://www.anestesiaregional.com/

- Infiltração extra-articular (bursa, tendão e ligamentos)

- Infiltração intra-articular de joelho

- Viscossuplementação

Infiltração de ácido hialurônico

- Inativação pontos - gatilho miofasciais comprometidos

http://www.dortemtratamento.com.br/2012/06/tratamento-da-dor-miofascial.html

- Mesoterapia

- Terapia por ondas de choque

PROCEDIMENTOS ORTOPÉDICOS (indicados em casos refratários e atletas de alto rendimento):

- via artroscopia

- via aberta

Ressalta-se que a dor nos joelhos podem ser altamente incapacitante. Após uma avaliação criteriosa do médico Fisiatra, elabora-se um plano terapêutico individualizado e todos os esforços devem direcionados ao controle da dor e da restauração funcional.

Em casos selecionados, pode-se indicar procedimentos de reabilitação ou até mesmo a avaliação do cirurgião ortopedista.

De qualquer forma, os procedimentos representam uma das etapas do processo de recuperação, mas não a única. Eles são uma das ferramentas para o sucesso do plano terapêutico de reabilitação do paciente, que sem dor, consegue iniciar os exercícios terapêuticos para restabelecer a função, modificando os fatores desencadeantes e os vícios posturais, com resultados mais eficazes.

Como em outras síndromes dolorosas crônicas, as orientações terapêuticas devem incluir mudanças de hábitos posturais inadequados em sono e vigília, hábitos alimentares e ingesta hídrica, exercícios terapêuticos, uso de medicamentos, entre outros.

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Dra Maike Heerdt
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